12月28日，記者從深圳市衛(wèi)計委、市發(fā)改委和市人社局聯(lián)合召開的媒體通報會上獲悉，醞釀了近兩年的深圳市醫(yī)療服務(wù)價格改革，將于2017年1月1日正式啟動。在總量持平、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、不增加群眾就醫(yī)支出的前提下，深圳將通過“騰籠換鳥”方式，分三批對公立醫(yī)院的2617項(xiàng)收費(fèi)價格進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整。第一階段先調(diào)整833項(xiàng)收費(fèi)，第二和第三階段的改革啟動時間預(yù)計在明年上半年和下半年。
深圳市衛(wèi)計部門表示，第一階段醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的著力點(diǎn)在于降低大型設(shè)備檢查檢驗(yàn)的費(fèi)用，提高手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，讓醫(yī)務(wù)人員靠技術(shù)吃飯。
據(jù)悉，深圳擬在第二或第三階段改革中對六歲（含）以下兒童的治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等項(xiàng)目加收30%，以促進(jìn)兒科事業(yè)的發(fā)展。
為何改革？
藥價虛高 醫(yī)務(wù)人員價值卻被低估
近日，媒體爆出的上海、湖南兩地有公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收受回扣行為，引發(fā)全國關(guān)注。事實(shí)上，醫(yī)生開藥收回扣，早已不是新鮮事。業(yè)內(nèi)人士指出，“藥價虛高”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的存在，藥品回扣問題遲遲未得到解決，這與公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制不合理和補(bǔ)償機(jī)制不健全緊密相關(guān)。
在深圳市人民醫(yī)院17樓的骨關(guān)節(jié)科病房內(nèi)，75歲李阿婆剛做完髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換是一個四級手術(shù)，這個手術(shù)目前的價格是2100元。“做一臺這樣的手術(shù)需要3—4個醫(yī)生，2個護(hù)士，最少要做2個小時�！鄙钲谑腥嗣襻t(yī)院骨關(guān)節(jié)科副主任醫(yī)師王華告訴記者。手術(shù)費(fèi)是醫(yī)護(hù)人員勞動和技術(shù)價值的體現(xiàn)，然而一臺手術(shù)下來，大量醫(yī)護(hù)人員勞動和技術(shù)的價值體現(xiàn)遠(yuǎn)比耗材要低。據(jù)悉，一個人工髖關(guān)節(jié)最便宜的也要2萬多元。
顯然，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重低估了人力的價值。以吸痰護(hù)理為例，對重病昏迷、或者不能自主咳嗽患者，為防止痰液堵塞呼吸道造成呼吸不暢、窒息甚至死亡，醫(yī)護(hù)人員必須通過負(fù)壓設(shè)備從口、鼻插入吸痰管吸出口鼻咽部及氣管的痰液，但目前做一次吸痰護(hù)理項(xiàng)目的收費(fèi)是2元。醫(yī)療服務(wù)價格并未合理反映醫(yī)療成本。
深圳市衛(wèi)計委財務(wù)處副處長卜奇文介紹，目前深圳市執(zhí)行的是10年前（2007年）制定的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，而且現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格中，主要依賴機(jī)器自動化運(yùn)作的大型檢驗(yàn)檢查價格偏高，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值的診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等偏低，醫(yī)療服務(wù)定價與成本投入嚴(yán)重背離，科學(xué)動態(tài)的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機(jī)制未建立，成為影響和制約深圳市公立醫(yī)院改革和發(fā)展的主要因素。
患者負(fù)擔(dān)會增加嗎？
第一階段看病費(fèi)用減少3000萬元
第一階段醫(yī)療服務(wù)價格改革啟動，將取消掛號費(fèi)和空調(diào)費(fèi)，降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用，提高357項(xiàng)四級手術(shù)費(fèi)用和217項(xiàng)綜合治療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格。對于此次改革，消費(fèi)者最關(guān)心的問題是，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格會不會增加看病的總體支出。
卜奇文表示，這次的醫(yī)療服務(wù)價格改革是一種“騰籠換鳥”的做法。通過取消掛號費(fèi)和下調(diào)大型設(shè)備檢查費(fèi)用，就給四級手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價格提升“騰”出了空間。
根據(jù)測算，此輪預(yù)計調(diào)價后，全市公立醫(yī)院一年將減少掛號費(fèi)和空調(diào)費(fèi)用7200萬元，大型設(shè)備檢查收費(fèi)減少1.65億元，而手術(shù)費(fèi)用和治療費(fèi)用將增加2.05億元。在第一階段，減少的費(fèi)用要多于增加的費(fèi)用，患者支出將減少3000萬元，這也意味著此輪價格調(diào)整總體上并沒有增加患者的看病支出。
據(jù)深圳市人力資源和社會保障局醫(yī)保處副處長李中齊介紹，此次增加的手術(shù)費(fèi)用在醫(yī)保住院報銷范疇內(nèi)，大部分將由醫(yī)保支付，個人只需要支付10%，個人增加的負(fù)擔(dān)并不多。同時，由于降低了大型檢查費(fèi)用，門診病人的看病費(fèi)用有可能會降低。
而第二和第三階段的改革，深圳還將繼續(xù)“騰籠換鳥”，為醫(yī)療服務(wù)價格改革“騰”出空間。卜奇文表示，此次深圳醫(yī)療服務(wù)價格改革的最大特色在于“三醫(yī)聯(lián)動”，在第一輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后，醫(yī)保記賬費(fèi)用也做出相應(yīng)調(diào)整。而在第二階段，深圳將啟動藥品采購改革，要求全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有藥品通過市場化的采購組織集中采購藥品，使所有藥品的平均降價幅度預(yù)計達(dá)到30%以上，降低藥品和耗材采購成本，為提升醫(yī)療服務(wù)價格和降低看病給用“騰”出空間�！霸诘诙�、第三個階段改革實(shí)施后，預(yù)計患者總體支出和醫(yī)�；鹬С鼍杂邢陆��！辈菲嫖恼f。
醫(yī)生收入有變化嗎？
將通過配套改革逐步增加收入
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心是醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員的價值在于專業(yè)的判斷，但現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制卻本末倒置，變得畸形。醫(yī)生的專業(yè)勞動價值無法得到報酬上的體現(xiàn)，為了確�！皹I(yè)績”，一些醫(yī)生得在大處方和大檢查上找回價值。
針對這一現(xiàn)象，此輪改革重點(diǎn)是提高“兩頭”的收費(fèi)價格，一是357項(xiàng)4級手術(shù)，平均提價50%，二是217項(xiàng)綜合治療類醫(yī)療服務(wù)，平均提價25%。同時，降低大型設(shè)備檢查檢驗(yàn)的費(fèi)用，讓醫(yī)務(wù)人員靠技術(shù)吃飯，沒有隨便給患者開大檢查、大處方的沖動。
南山區(qū)人民醫(yī)院疼痛科副主任廖翔近期去了美國學(xué)習(xí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生做一臺胃鏡手術(shù)，手術(shù)的價格是他做同樣手術(shù)價格的6—7倍。“提高醫(yī)務(wù)人員的收入是對的方向�！绷蜗枵f，國內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)生的收入和港澳臺地區(qū)乃至其他國家差別巨大，醫(yī)生的技術(shù)勞動價值嚴(yán)重偏低。
“手術(shù)項(xiàng)目是體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)難度和風(fēng)險程度的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，特別是4級手術(shù)是手術(shù)等級中的最高等級，技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大�，F(xiàn)行的手術(shù)項(xiàng)目價格嚴(yán)重偏低，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值�！辈菲嫖恼f。此次上調(diào)手術(shù)和會診價格，有利于引導(dǎo)醫(yī)生和作為區(qū)域醫(yī)療中心的大型醫(yī)院大力開展復(fù)雜手術(shù)，著力解決危急、疑難重癥病，體現(xiàn)“重技術(shù)、重勞動、輕設(shè)備”的價格改革方向，有利于促進(jìn)醫(yī)生和公立醫(yī)院向提升醫(yī)療技術(shù)水平方向發(fā)展。
根據(jù)測算，在調(diào)價后，治療、手術(shù)、診查、護(hù)理等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的收入，將從現(xiàn)在的21%提到30%。值得注意的是，此輪手術(shù)價格的提高，并不意味著醫(yī)生收入就一定會增加。卜奇文表示，醫(yī)生收入的增加將通過醫(yī)院收入分配制度改革、薪酬制度改革等系列配套改革逐步實(shí)現(xiàn)。
醫(yī)院收入會減少嗎？
對公立醫(yī)院影響不大 且有財政補(bǔ)助
日前，《醫(yī)學(xué)界智庫》發(fā)布了一項(xiàng)數(shù)據(jù)報告：公立醫(yī)院“最賺錢”的兩個科室為醫(yī)技科室的檢驗(yàn)科和放射科，檢驗(yàn)科以高達(dá)89%的成本收益率，位居醫(yī)技科室之首，排在第二位的放射科也高達(dá)80%。而在臨床科室方面，放療科以高達(dá)20%的成本收益率位居各臨床科室的第一位，而絕大多數(shù)臨床科室的成本收益率為負(fù)。
“說明醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用太低，醫(yī)院要靠檢查費(fèi)賺錢。”一位三甲醫(yī)院的管理者毫不諱言地表示，調(diào)整醫(yī)院和醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)價格改革迫在眉睫。
那么，此次價格調(diào)整后，深圳公立醫(yī)院的收入是否會受到影響呢？卜奇文介紹，第一階段價格調(diào)整項(xiàng)目一年的收入是2.33億元，而全市公立醫(yī)院一年的總收入是216億元，所占比例在1%左右�？傮w測算，患者支出減少3000萬元，這也意味著醫(yī)院收入將減少3000萬元，但這對于公立醫(yī)院的影響并不大�！安糠只鶎俞t(yī)院和中醫(yī)類醫(yī)院等部分�？漆t(yī)院的收入會略有下降，因?yàn)檫@些醫(yī)院做的四級手術(shù)比較少。”卜奇文說，但是深圳將通過完善財政補(bǔ)助政策措施，包括提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)財政補(bǔ)助機(jī)制等方式予以補(bǔ)貼。
而在第二、第三個階段改革實(shí)施后，通過藥品團(tuán)購，公立醫(yī)院藥品耗材的成本價格將下降，醫(yī)院收入也將受到較大的影響，但深圳將通過提高診金、手術(shù)費(fèi)用等方式，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。據(jù)測算，通過“三醫(yī)聯(lián)動”，改革后，全市公立醫(yī)院的藥品收入占比將從現(xiàn)在的33%降到24%，全市各級各類醫(yī)院的收入將實(shí)現(xiàn)總體平衡，收入結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化合理。
政府財政投入是深圳公立醫(yī)院改革推進(jìn)的堅實(shí)后盾。深圳市衛(wèi)計委秘書處（醫(yī)改辦）處長李創(chuàng)介紹，從2009年啟動醫(yī)改以來，深圳公立醫(yī)院財政補(bǔ)助收入占其總收入的比例從17.2%上升到30%左右，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2012年的23.82%下降到2015年的19.29%。2016年，全市公立醫(yī)院門診、住院病人次均費(fèi)用分別為214.9元、9592.2元，維持在國內(nèi)同級城市較低水平。這也意味著，對醫(yī)院減少的收入，除了通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行了補(bǔ)償外，深圳也將通過政府財政進(jìn)行補(bǔ)助。
第一階段醫(yī)療服務(wù)價格有哪些調(diào)整？
取消 不用再交掛號費(fèi)和空調(diào)費(fèi)
取消7個項(xiàng)目的收費(fèi)，包括掛號費(fèi)、單人房病房取暖費(fèi)、雙人房病房取暖費(fèi)、三人以上病房取暖費(fèi)、單人房病房空調(diào)降溫費(fèi)、雙人房病房空調(diào)降溫費(fèi)、三人以上病房空調(diào)降溫費(fèi)。據(jù)測算，這7項(xiàng)收費(fèi)取消后，一年將減少7200萬元。
為什么要取消掛號費(fèi)？據(jù)介紹，目前，1元的掛號費(fèi)與診金幾乎捆綁，現(xiàn)實(shí)中容易產(chǎn)生歧義，很多患者誤以為掛號費(fèi)就是診金（診查費(fèi)）。同時，根據(jù)醫(yī)保政策，診金由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，掛號費(fèi)要患者自付，隨著云醫(yī)療、掌上支付等各種醫(yī)療信息化的應(yīng)用，網(wǎng)上預(yù)約或繳費(fèi)要分別進(jìn)入兩個程序才能完成，給患者增添不便。現(xiàn)階段取消掛號費(fèi)也符合國家醫(yī)療服務(wù)有關(guān)政策規(guī)定。
降價 大型設(shè)備檢查費(fèi)平均降價20%
降低了252項(xiàng)大型設(shè)備檢查治療項(xiàng)目價格，包括CT、MRI、PET-CT等，降價幅度平均20%。如三級醫(yī)院的磁共振平掃（0.5T以下）從500元降為400元。
大型檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目主要依賴機(jī)器自動化運(yùn)作，以往由于儀器設(shè)備價格相對較為昂貴，這些檢查檢驗(yàn)定價相對醫(yī)護(hù)服務(wù)定價一直偏高。下調(diào)大型設(shè)備檢查項(xiàng)目和檢驗(yàn)類項(xiàng)目價格，既有利于控制過度檢查和檢驗(yàn)，引導(dǎo)醫(yī)院合理檢查檢驗(yàn)及推動檢查結(jié)果共享，減輕患者負(fù)擔(dān)，又能有效緩解因重復(fù)檢查造成的醫(yī)院排長隊(duì)看病難問題，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。預(yù)計調(diào)價后，一年將減少大型設(shè)備檢查收費(fèi)1.65億元。
提價 357項(xiàng)四級手術(shù)提價
提高357項(xiàng)四級手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格，平均提價幅度在50%。
比如，人工椎間盤植入術(shù)從2500元提高到3750元，乳腺癌根治術(shù)從2000元提高到3000元。由于手術(shù)屬于醫(yī)保住院報銷范疇，個人自付比例不會增加太多。
此外，會診和搶救的費(fèi)用也進(jìn)行了調(diào)價。如院際會診、院內(nèi)會診、遠(yuǎn)程會診分別從現(xiàn)在的150元、10元、500元，調(diào)整為260元、20元、800元，涉及多科合作的大搶救、中搶救、小搶救費(fèi)用也從現(xiàn)在的80元、40元、20元提到了96元、60元、40元。
傾斜 定價向特殊�？坪突鶎觾A斜
提高了217項(xiàng)綜合治療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格，平均提價幅度在25%。
市衛(wèi)計委表示，在當(dāng)前的公立醫(yī)院運(yùn)行的模式下，經(jīng)濟(jì)效益不高的學(xué)科在醫(yī)院得不到足夠重視，發(fā)展滯后。此次改革方案相應(yīng)提高了價格明顯偏低的部分綜合治療類項(xiàng)目價格。其中就包括一些開藥、檢查較少，主要依賴醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)的特殊�？�，如病理、康復(fù)、精神、兒科、中醫(yī)等項(xiàng)目，通過經(jīng)濟(jì)的杠桿向這些�？频膬A斜，引導(dǎo)公立醫(yī)院學(xué)科發(fā)展，回歸公益性。
如，第一階段的調(diào)價中，有7項(xiàng)兒科專屬項(xiàng)目提價30%。以新生兒護(hù)理為例，新生兒護(hù)理包括早產(chǎn)兒護(hù)理，評估新生兒環(huán)境適應(yīng)能力，喂養(yǎng)、臀部護(hù)理、觀察排泄物形態(tài)、洗浴等等，目前的收費(fèi)是40元，調(diào)價后將提至52元。
同時，也提高了家庭病床費(fèi)、家庭巡診費(fèi)等10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)類項(xiàng)目價格。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目價格，有利于引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和提高基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性，促進(jìn)分級診療秩序的形成。
不變 個別需長期治療病種未作調(diào)整
參考借鑒其他省市醫(yī)療服務(wù)價格改革的經(jīng)驗(yàn)，深圳此次改革對個別、特殊病種，特別是對治療和藥物長期或終身依賴的疾病，如惡性腫瘤、血液病等常用血液及淋巴系統(tǒng)治療、血型與配血等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目未作調(diào)整。對慢性腎功能衰竭長期依賴和使用的血液透析、血液濾過、連續(xù)血液凈化等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也未作調(diào)整。
■聲音
中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬：醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由市場來定價
為何中國藥價“虛”高？“虛”高的這一部分就是醫(yī)生勞動的價格，或者說醫(yī)療服務(wù)的價格體現(xiàn)為回扣。為何醫(yī)生勞動的價格不直接體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價格中，非要混在藥價中？因?yàn)檎姓▋r把醫(yī)療服務(wù)價格定得太低。這次深圳醫(yī)療服務(wù)價格改革，雖然提高了能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的價格，但是讓政府來調(diào)價是調(diào)不準(zhǔn)的。
定價機(jī)制決定于資源配置機(jī)制，要讓醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整到合理的位置，應(yīng)該要由市場來定價，這就意味著要推動醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。醫(yī)生是由行政配置的，醫(yī)生服務(wù)的價格或者薪酬就是行政定價。政府管住了醫(yī)療服務(wù)價格，卻管不住醫(yī)生開藥和大檢查。若醫(yī)生是自由流動的自由執(zhí)業(yè)者，醫(yī)生勞動的價格（薪酬）或者說醫(yī)療服務(wù)價格就會由市場決定，通過市場競爭，讓醫(yī)院和醫(yī)生為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。
知名兒科微信公眾號“drpei”博主裴洪崗：
醫(yī)生評價體系也要變
如果這次的醫(yī)療服務(wù)價格改革很重要的一個考慮是為了增加醫(yī)務(wù)人員的陽光收入、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)價值的話，那么我覺得只調(diào)整患者醫(yī)療費(fèi)用支出是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。核心的問題是，如何調(diào)整公立醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)生的考核機(jī)制？這點(diǎn)如果沒有觸及的話，患者付出的診金估計會多。手術(shù)價格提升了，如何保證醫(yī)生收入也能提升呢？關(guān)鍵在于對醫(yī)生的評價體系也要改變，要尊重醫(yī)生的專業(yè)診療、手術(shù)等技能服務(wù)，切實(shí)保障其在醫(yī)生收入中的比例能增加。
南山區(qū)市民劉躍： 關(guān)鍵要加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管
醫(yī)院的大型檢查太貴了。我粗略估計了一下，按目前這樣的價格收費(fèi)，醫(yī)院幾年內(nèi)應(yīng)該就能收回成本，可之后為什么還這么貴？雖然這次降低了CT、MRI等大型設(shè)備檢查的費(fèi)用，但是仍避免不了醫(yī)生開“大檢查”，有時候醫(yī)生不管情況嚴(yán)不嚴(yán)重都會開，而結(jié)果出來并無異常。因此，除了降低費(fèi)用外，關(guān)鍵是要對醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，遏制開大處方、大檢查。