醫(yī)改辦提出，商務部、人社部、衛(wèi)計委、食藥監(jiān)等醫(yī)藥監(jiān)管部門協(xié)同，在全國范圍內探索零售藥店分級管理，鼓勵連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機構處方信息、醫(yī)保結算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享。
這意味著處方外流此前存在的醫(yī)保對接不上、結算難以及零售藥店無法承接處方外流這一市場情況得到了重視，處方院外流轉問題將成為今年“醫(yī)改”推進的重點工作。因此，動脈網(wǎng)（微信：vcbeat）初擬了處方外流趨勢報告，對處方院外流轉問題進行簡要討論。
一、院外處方流轉是必然趨勢
1.醫(yī)藥分開大背景
從“醫(yī)改”啟動以來，“醫(yī)藥分開”就是其中的重點內容。背后的原因是我國公立醫(yī)療機構和人員的收入有很大部分來源于藥品，以藥品的收入補償醫(yī)療，存在來源不透明、分配不透明、監(jiān)管不到位的情況，容易滋生醫(yī)藥賄賂、處方過重、醫(yī)療支出高等問題。
“醫(yī)藥分開”的目的，就是要把藥品收入從醫(yī)療機構的收入當中剔除出去，切斷醫(yī)藥招投標、醫(yī)療機構、醫(yī)護人員與藥企和醫(yī)藥經(jīng)銷商之間直接的利益關聯(lián)，建立診療和用藥分開運行的體制機制。
政策方面，可以追溯至2000年國務院醫(yī)改辦出臺的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，該意見首次指出，醫(yī)藥應“分開核算、分別管理、統(tǒng)一上交、合理返還”，意思是在醫(yī)院內部搞兩本賬，藥品收入按新的財會制度單獨核算，同時，將藥品收支結余上交衛(wèi)生行政部門，統(tǒng)一繳存財政社會保障基金專戶，經(jīng)考核后統(tǒng)籌安排，再合理返還給醫(yī)療機構。
但“醫(yī)藥分開”在實際的操作過程當中，也存在諸多問題，最直觀的就是藥品收入從醫(yī)療機構剝離之后，醫(yī)護人員獲得的受益與其勞務付出不匹配，缺乏利益補償機制。在這種情況下，“醫(yī)藥分開”又和提高醫(yī)護人員待遇問題掛鉤，逐漸探索出提高診療費、設立藥事服務費等輔助手段。
今年4月開始執(zhí)行的“北京醫(yī)改”，就是醫(yī)藥分開執(zhí)行層面考慮較為全面的一次嘗試。按北京市下發(fā)的《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，其主要目標就是通過取消藥品加成，設立醫(yī)事服務費，達到轉變公立醫(yī)療機構運行機制的目的，從而規(guī)范醫(yī)療行為。
北京醫(yī)改的具體執(zhí)行方式上，通過醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購、醫(yī)保控費等手段，降低藥械、耗材的價格和費用。并且，北京醫(yī)改在價格機制上建立了動態(tài)調整機制，通過監(jiān)管公立醫(yī)療機構運行成本和收入結構的變化動態(tài)調整藥械耗材價格和醫(yī)事服務費價格，既保證患者就醫(yī)購藥總體成本不至有大幅提升，同時明確醫(yī)護人員的勞務價值。
總體來看，“醫(yī)藥分開”與公立醫(yī)療機構控制藥占比、取消藥品加成、醫(yī)�？刭M等互相協(xié)同，使藥品在公立醫(yī)療機構運行過程當中由收入轉變?yōu)槌杀�，倒逼公立醫(yī)療機構進行醫(yī)藥分開改革。
2.處方外流相關政策
在實施“醫(yī)藥分開”綜合改革的過程當中，處方外流或院外處方流轉是其中一項重點內容，意即此前由醫(yī)院藥房承擔的藥品供給、藥事服務等要逐漸釋放到以零售藥店為主的其他藥品流通渠道，保障患者購藥需求。
具體到相關政策上，監(jiān)管層對處方外流的態(tài)度也是越來越明朗。從2014年的探索“患者憑處方到醫(yī)療機構或零售藥店自主購藥新模式”對患者的鼓勵，到2015年的“禁止醫(yī)院限制處方外流”對醫(yī)院的推動，到最新的2017年“醫(yī)改”任務中“探索醫(yī)療機構處方信息、醫(yī)保結算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享”要著力清掃院外處方流轉的系統(tǒng)性障礙。
“處方外流”相關政策一覽
從政策的遞進關系也可看出，監(jiān)管層希望通過實施處方外流達到醫(yī)藥分開的目的，首先是調動患者的積極性，掃清處方外流的障礙，讓患者可以自主決定到哪里買藥。其次是通過醫(yī)保對接、處方信息互聯(lián)互通等方式提升患者在社會藥店或其他途徑的購藥體驗，對醫(yī)院藥房形成實質上的“分流”。
二、處方外流對行業(yè)有何影響
1.藥品流通結構轉變
處方外流之后，最直觀變化就是藥品零售渠道上的變化，此前以院內渠道為主的藥品零售將逐漸往社會藥店、網(wǎng)上藥店等渠道流轉，這里可以看兩組相關的數(shù)據(jù)。
首先是整體藥品零售市場的規(guī)模，據(jù)中商產(chǎn)業(yè)研究院的數(shù)據(jù)，2015年國內藥品終端銷售規(guī)模為1.38萬億，從三大終端來看，第一終端公立醫(yī)院占比69%，第二終端零售藥店終端占比22%，第三終端公立基層醫(yī)療終端占比9%，整體呈7：2：1的比例。
就處方藥市場而言，IMS的數(shù)據(jù)顯示，2015年中國處方藥市場規(guī)模約9900億，約占藥品總規(guī)模70%。就具體的渠道而言，由于處方藥銷售必須依賴醫(yī)生開具的處方及醫(yī)囑，與總體藥品市場相比，處方藥在院內銷售占比更高。IMS給出的2015年處方藥市場三大渠道（醫(yī)院、零售藥店、第三終端）占比分別為77%、10%及13%。
按照行業(yè)對醫(yī)藥分開過程中能夠流出到院外的處方量的預估，大致的判斷是未來5年內處方流出量約占總體處方量的1/5左右，并呈現(xiàn)較快增長。結合整體藥品零售市場的規(guī)模增長，預計到2018年，處方外流將為零售藥店帶來超過2500億的增量；到2020年，處方院外購藥將達到總體開方量的1/3，市場規(guī)模接近8000億。
2.處方外流對產(chǎn)業(yè)鏈上下游有何影響
需要注意的是，處方外流所致的市場規(guī)模變化并不是一種“增量”，而是對原有藥品流通結構的重塑。既然涉及重塑，那么就一定會導致產(chǎn)業(yè)關聯(lián)方利益重新分配，從終端患者的角度來說，也會迫使其轉變診療及購藥的程序。
我們按產(chǎn)業(yè)鏈從上到下分析。對醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)來說，由于長期針對院內渠道做營銷，形成了學術推廣、醫(yī)藥代表為主的營銷體系，如果銷售通路發(fā)生變化，其必須在段時間內就院外渠道推廣做出相應的調整。除了適應院外渠道的營銷需要成本投入之外，還牽涉到其已有營銷團隊的利益分配，并很可能因為內部的利益分配機制造成對市場變化的不及時應對，最終丟失部分院外市場份額。
對醫(yī)藥流通企業(yè)來說，撇開配送模式為主的企業(yè)不談，市場上大部分的企業(yè)還是以純銷等方式為主，一旦處方外流，意味著其經(jīng)手的市場份額將大幅縮水。這也將導致一些小型純銷企業(yè)面臨經(jīng)營困難，或者尋求合并。對在純銷通路下起到重要作用的醫(yī)藥自然人來說，打擊可能更為致命，原因在于其存在的業(yè)務邏輯斷裂，市場已不在需要其作為業(yè)務鏈接點存在，其掌握的醫(yī)療資源也不能轉為更多的藥品流通量。
對醫(yī)療機構來說，頂層涉及的考慮是把不透明的藥品額外利益砍掉，但是砍掉之后很難在短期內另以行政手段的方式提高其待遇，即使是通過設立醫(yī)事服務費、診療費等方式補償，但是較原有的藥品收入來說，會有大幅縮水。同時，醫(yī)藥分開輔助政策如控制藥占比、零差價、兩票制等措施將使灰色行為更加失去生存土壤，進一步壓縮利益空間。
對于患者而言，原本就醫(yī)購藥的一站式流程被分解至兩端，很容易造成體驗上的割裂。相應的，患者在院外渠道拿藥時可能更多會考慮藥品的正規(guī)安全，以及一旦發(fā)生事故由誰擔責的問題。院外渠道購藥相較于院內而言，還存在專業(yè)服務度不足的問題。這些都是患者選擇院外渠道購藥的阻力，并將長期存在。
三、如何承接處方外流
1.零售藥店如何承接處方外流
從國務院的相關規(guī)劃也可以看出，零售藥店將成為處方外流的承接主體，如果承接順利的話，數(shù)年之內，零售藥店規(guī)模將呈現(xiàn)倍增，這對于零售藥店來說無疑是巨大利好消息。
從零售藥店的規(guī)模數(shù)據(jù)也可知，過去五年間盡管市場規(guī)模處于持續(xù)增長當中，但增速已經(jīng)較高峰時有大幅下滑，零售藥店急需找到新的增長點以應對增長乏力的疲態(tài)。
從我國零售藥店的發(fā)展形態(tài)來看，存在幾大問題。其一是市場連鎖率低，國家食藥監(jiān)總局的統(tǒng)計顯示，2015年底全國藥品零售連鎖企業(yè)數(shù)量為4981家，零售連鎖企業(yè)門店20.4萬家，單體藥店數(shù)量為24.3萬家，連鎖率為45.5%。連鎖率低意味著無法規(guī)�；\營，在成本控制、總體質量把控上缺乏規(guī)模效應。
其二是市場集中度低，缺乏全國性龍頭。數(shù)據(jù)顯示，2015年我國十強連鎖藥店營收總額在零售行業(yè)中占比僅為17.04%，同業(yè)對比的話，醫(yī)藥流通行業(yè)前三強的市場規(guī)模就占到市場總規(guī)模近1/3。
其三是專業(yè)化服務不足，最直觀的體現(xiàn)就是藥師數(shù)量的缺口。據(jù)國家食藥監(jiān)局執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心公布的數(shù)據(jù)，截至2016年12月31日，全國執(zhí)業(yè)藥師注冊人數(shù)為342109人，在社會藥店和醫(yī)療機構中注冊的執(zhí)業(yè)藥師有303329名，平均每萬人口僅為2.2人。以全國44萬家藥店計算，每家藥店平均擁有的執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量還不到1個，意味著患者無法在藥店享受到專業(yè)的藥事服務。
針對患者擔心藥品不正規(guī)、用藥不安全的問題，零售藥店也需在供應鏈保障、品牌建設方面發(fā)力，以滿足患者的服務需求。
另外，DTP藥店作為零售的一種創(chuàng)新模式，在承接處方外流的過程當中有一定的優(yōu)勢。但在投入成本、資質要求、專業(yè)服務也較一般藥店有更高的需求，零售藥店選擇由DTP藥房入局處方外流，應該在投入與產(chǎn)出之間綜合衡量。
總體而言，處方外流將為零售藥店帶來巨大的機會，但是零售藥店也應在持續(xù)優(yōu)化自身，保證軟硬實力兼具，具體的品類上，慢性病、常見病用藥是很好的切入角度。
2.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療如何承接處方外流
除了線下的零售藥店之外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也會在處方外流的過程當中受益，如醫(yī)藥電商、醫(yī)藥O2O、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關產(chǎn)業(yè)方。
該判斷成立的前置因素是“遠程醫(yī)療”及“電子處方”的迅速推廣和普及，此兩種變革解決了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)缺乏醫(yī)療資源和無法獲得處方的問題，通過接入遠程醫(yī)療路徑，聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)生可以便捷地為患者進行復診、隨診、康復等診療服務，同時開具電子處方，把分開的醫(yī)藥互動關系從新串聯(lián)起來，保證了就醫(yī)購藥體驗上的連續(xù)。
從已經(jīng)實施的案例來看，既有政府主導的分級診療及電子處方試點，也有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司、醫(yī)藥電商公司尋求構建的“閉環(huán)”。我們搜集了幾個案例，供大家分析具體的操作模式。
當然，在以上案例當中也存在很多問題，比如遠程診療無法精確判斷患者的病癥情況，處方量上不好控制，醫(yī)生為療效考量，很可能多開藥、下重藥，造成處方過量的情況，另外，在這種較有指向性的合作雙方中，亦有可能存在利益關聯(lián)的情況，滋生類似于醫(yī)藥賄賂的灰色行為。
處方外流對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥電商、醫(yī)藥O2O企業(yè)來說影響并不一致，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需要提供醫(yī)患溝通的平臺以及電子處方的資質，線下藥店、醫(yī)藥電商、O2O才是最終的藥品提供方。在這個過程當中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）拿到的提供醫(yī)患溝通平臺的收益，線下藥店、醫(yī)藥電商、醫(yī)藥O2O獲得的是藥品售賣的收益，盡管現(xiàn)在部分企業(yè)有做“醫(yī)藥閉環(huán)”的趨勢，但還是應該厘清幾者不同的利益來源，因為對大范圍鋪開的在線診療+購藥的行為來說，并非單一企業(yè)能夠完全覆蓋。
綜合來看，處方院外流轉是政策推動下藥品流通結構的一次大轉變，涉及藥品流通的各個環(huán)節(jié)，事關產(chǎn)業(yè)關聯(lián)方切身利益，應提早布局以應對變化。