近日，第二輪國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部與部分藥物生產(chǎn)廠家的價(jià)格談判落下帷幕。在一系列藥價(jià)磋商后，有36種藥品成功納入國(guó)家醫(yī)保，平均降價(jià)超過(guò)四成。與去年的首輪談判僅有埃克替尼和吉非替尼等三種藥物降價(jià)相比，本次談判的進(jìn)展和成果不可謂不大。這一輪談判被社會(huì)各界寄予厚望，許多媒體樂(lè)觀地聲稱藥價(jià)談判能夠起到扭轉(zhuǎn)藥價(jià)虛高的現(xiàn)狀，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
那么，這項(xiàng)令醫(yī)生和患者都?xì)g欣鼓舞的惠民良政，到底是不是解決老百姓“看病貴”問(wèn)題的“良藥”呢？從目前情況看來(lái)，進(jìn)入國(guó)家級(jí)醫(yī)保目錄僅僅是完成了萬(wàn)里長(zhǎng)征的第一步，接下來(lái)，這些談判成功的藥品還會(huì)面臨各地醫(yī)藥市場(chǎng)的準(zhǔn)入問(wèn)題�，F(xiàn)在我們不妨大膽預(yù)測(cè)一下，從國(guó)家層面的藥品價(jià)格談判成功，到地方市場(chǎng)上的闖關(guān)落地，再到一般患者獲取相對(duì)廉價(jià)的救命藥，其中的障礙還有多少？還存在哪些需要考量的問(wèn)題？歐美發(fā)達(dá)國(guó)家又有哪些行之有效的對(duì)策？本文將從醫(yī)保、醫(yī)院和藥企等三個(gè)角度分析藥品談判的影響。
醫(yī)政：藥品選擇與社會(huì)公平的矛盾
本輪藥品價(jià)格談判的藥物主要來(lái)自于惡性腫瘤治療和罕見(jiàn)病治療領(lǐng)域，這一現(xiàn)象與高價(jià)值藥品的分布是一致的。本次藥價(jià)談判前夕，有關(guān)部門的發(fā)言人稱藥品選擇充分考慮了群眾需求，有意識(shí)地選取了“療效確切，群眾對(duì)醫(yī)療費(fèi)用呼聲較高”的藥品作為談判的目標(biāo)。分析來(lái)看，這些群眾應(yīng)該是教育和經(jīng)濟(jì)水平較高，來(lái)自沿海和城鎮(zhèn)的中產(chǎn)階級(jí)城市居民。但其訴求并不一定是中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的最緊迫問(wèn)題，目前的創(chuàng)新藥品選擇對(duì)廣大非城市居民可謂是不公正的。
在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，我國(guó)依舊有極大數(shù)量的因病致貧、因病返貧人口亟需救治，他們當(dāng)中疾病負(fù)擔(dān)很大一部分是慢性病，例如心腦血管意外和糖尿病后遺癥是重要的勞動(dòng)人口致殘和過(guò)早死亡的因素。考慮到心血管疾病和糖尿病的防治成本相對(duì)惡性腫瘤較低，那么，醫(yī)保用于支付創(chuàng)新抗腫瘤藥物的資金事實(shí)上可能擠占成本效益更高的醫(yī)療項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)。
我國(guó)人均GDP將突破9000美元，只相當(dāng)于西方發(fā)達(dá)國(guó)家的15%左右，加上社會(huì)各階層可支配收入水平差別較大，即使藥物價(jià)格下降到西方國(guó)家價(jià)格的15%，進(jìn)入醫(yī)保目錄以后藥品的月自負(fù)金額降到2000元以下，依然會(huì)有很大一部分民眾無(wú)法承擔(dān)藥品費(fèi)用的自負(fù)部分而不能享受藥價(jià)談判的福利。
除此以外，大量來(lái)自內(nèi)陸的年輕人在廣東等沿海地區(qū)的醫(yī)保社保繳費(fèi)無(wú)法轉(zhuǎn)移至戶籍屬地，這些醫(yī)療支出較低的年輕人群卻承擔(dān)著補(bǔ)貼城市年老居民的責(zé)任。因?yàn)獒t(yī)保資金跨省流動(dòng)的障礙，如果他們因?yàn)槟昀蟼〉仍蚍祷乩霞視r(shí)會(huì)面臨較大的醫(yī)療保障問(wèn)題，他們所在戶籍的家庭成員也不能獲得醫(yī)保的有效覆蓋。
醫(yī)保：高額藥品支出與可持續(xù)性的矛盾
本輪和上一輪的藥價(jià)談判基本上都是國(guó)家層面的談判，各個(gè)地方涉入有限。“一刀切”的定價(jià)方法盡管在行政上相對(duì)容易取得成效，但是忽略了各地醫(yī)保覆蓋水平不一致的現(xiàn)實(shí)情況。中國(guó)作為幅員遼闊的國(guó)家，各地經(jīng)濟(jì)水平不一致，社保繳費(fèi)的情況和支出存在較大的地區(qū)性差異。一些發(fā)達(dá)地區(qū)，比如山東青島，在幾年前就開(kāi)始籌備進(jìn)行創(chuàng)新性藥物醫(yī)保部分覆蓋的有益嘗試，但是在某些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱、社保醫(yī)保繳費(fèi)水平較低的地區(qū)，“一刀切”的價(jià)格可能會(huì)使這些地區(qū)不堪重負(fù)。由于談判的細(xì)節(jié)和流程并不為外界所知，并不清楚針對(duì)醫(yī)�？沙掷m(xù)性的預(yù)算影響研究是否考慮到不同地區(qū)醫(yī)�？沙惺苄缘牟町悺�
如果任由高價(jià)值藥物不考慮地區(qū)差異地進(jìn)入醫(yī)保目錄，則很可能出現(xiàn)以下情況：迫于政治壓力一些不具備實(shí)施條件的地方醫(yī)保將某些談判成功的藥物放入醫(yī)保乙類目錄，在缺乏當(dāng)?shù)卣?cái)政補(bǔ)助的情況下，醫(yī)�；馂榱俗约旱陌踩\(yùn)行，避免隨之而來(lái)的巨額支出造成的“穿底”風(fēng)險(xiǎn)，必定會(huì)采取各種手段。無(wú)論是降低覆蓋居民的醫(yī)療服務(wù)利用率，還是對(duì)其他醫(yī)療福利進(jìn)行削減，抑或是拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)付款項(xiàng)，都會(huì)產(chǎn)生相當(dāng)惡劣的社會(huì)影響。
【案例】結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際的談判方式
西方國(guó)家的通行做法是把藥價(jià)談判放到州一級(jí)或者地方的更低層級(jí)。美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療的做法是用法律的形式保證州政府醫(yī)療資金管理機(jī)構(gòu)與制藥廠商談判獲得藥品的最低價(jià)格。為了保證制藥公司的利益，美國(guó)法律又建立起一座“防火墻”，禁止聯(lián)邦政府與藥廠進(jìn)行價(jià)格談判。是否允許聯(lián)邦政府與制藥廠商進(jìn)行談判獲得較低價(jià)格藥物是美國(guó)醫(yī)療改革的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。由于長(zhǎng)期過(guò)低價(jià)格的前景會(huì)影響制藥行業(yè)開(kāi)展創(chuàng)新研究，藥品價(jià)格談判需要考慮該政策對(duì)長(zhǎng)周期創(chuàng)新的抑制效應(yīng)，并盡可能保證長(zhǎng)期社會(huì)效益與私營(yíng)企業(yè)盈利的平衡，防止出現(xiàn)目前的抗生素領(lǐng)域無(wú)藥可用的境地。
醫(yī)院：高價(jià)值藥品帶來(lái)財(cái)務(wù)壓力與公益性的矛盾
高價(jià)值藥物進(jìn)入醫(yī)保，醫(yī)院將承擔(dān)更大壓力。大部分公立醫(yī)院目前尚缺乏在完全市場(chǎng)化環(huán)境中運(yùn)營(yíng)的能力，個(gè)體醫(yī)院談判能力受限，并無(wú)法確定藥品實(shí)際價(jià)格，也缺乏議價(jià)能力。只能在更高層面，比如省級(jí)、國(guó)家級(jí)制定指導(dǎo)價(jià)格的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步談判獲得返點(diǎn)和返利。去年三明醫(yī)改中出臺(tái)并實(shí)施了鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥品耗材議價(jià)的相關(guān)文件，進(jìn)一步從藥品的銷售流通環(huán)節(jié)擠出水分，補(bǔ)貼醫(yī)院運(yùn)營(yíng)�！岸巫h價(jià)”盡管在國(guó)外比較常見(jiàn)，但是其過(guò)程復(fù)雜，與醫(yī)院財(cái)務(wù)處理規(guī)定存在一定沖突，而且分散的協(xié)商模式容易滋生商業(yè)腐敗現(xiàn)象，所以目前在國(guó)內(nèi)許多地方，“二次議價(jià)”依然是政策的灰色地帶甚至是禁區(qū)。
醫(yī)保支付困難的一些癥狀在高價(jià)藥品支出增加的情況下會(huì)進(jìn)一步惡化。越來(lái)越多的大型公立醫(yī)院被要求提前支付運(yùn)營(yíng)成本，醫(yī)保報(bào)銷不僅不能足額覆蓋應(yīng)報(bào)銷的部分，甚至存在數(shù)月到一年左右不等的拖欠期，直接導(dǎo)致醫(yī)院院長(zhǎng)無(wú)法獲得亟需的流動(dòng)資金。如果醫(yī)院不能獲得足額醫(yī)保補(bǔ)助，又因?yàn)椤傲悴顑r(jià)”政策無(wú)法對(duì)藥品加價(jià)，醫(yī)院從自身角度考慮，必定會(huì)限制高價(jià)值藥品的處方；或者傾向于不購(gòu)入并儲(chǔ)存高價(jià)值藥品，讓患者自行在院外病房購(gòu)買所需要藥物，因?yàn)闊o(wú)法避免部分醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)患間的信息不對(duì)稱出于私欲開(kāi)具大處方，所以這個(gè)做法容易滋生醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)腐敗行為，嚴(yán)重加劇醫(yī)患關(guān)系的惡化，也讓藥價(jià)談判的效果大打折扣。額外增加的鏈條也會(huì)滋生不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院會(huì)傾向于向上游的醫(yī)療器械和藥品供應(yīng)商拖欠應(yīng)付款項(xiàng)，這種沿著供應(yīng)鏈上游蔓延的拖欠應(yīng)付款項(xiàng)的行為會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療系統(tǒng)生態(tài)環(huán)境的進(jìn)一步惡化。
【案例】340B計(jì)劃與規(guī)則濫用
340B計(jì)劃是美國(guó)衛(wèi)生和公眾服務(wù)部下屬的健康資源與服務(wù)管理局所管理的一項(xiàng)藥物定價(jià)計(jì)劃。美國(guó)政府為了保障貧困和邊緣人群提供服務(wù)的社會(huì)安全網(wǎng)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，要求制藥企業(yè)為這些醫(yī)院返利幫助覆蓋藥品價(jià)格，降價(jià)幅度可達(dá)售價(jià)的30%～50%。
這個(gè)計(jì)劃目前受到了越來(lái)越多的詬病，原因是大量醫(yī)院通過(guò)并購(gòu)兼并等方式擁有340B資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后獲得明顯低于市場(chǎng)價(jià)格的藥物。2010年，340B項(xiàng)目的受益者擴(kuò)展到腫瘤醫(yī)院，當(dāng)年參與340B項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比2005年增加了4倍，許多醫(yī)院以并購(gòu)社區(qū)腫瘤輸液中心的方式獲取340B項(xiàng)目資格，造成了生產(chǎn)商家利潤(rùn)下滑。藥廠逐利的本性會(huì)下調(diào)所涉及藥品的產(chǎn)量，由此間接導(dǎo)致藥品短缺。
藥企：行政指令與基本經(jīng)濟(jì)規(guī)律的矛盾
擁有一線旗艦級(jí)藥品專利的企業(yè)有很大概率并不一定愿意參加談判。具有市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)甚至壟斷地位的優(yōu)勢(shì)藥品本身并沒(méi)有參與談判的動(dòng)力，因?yàn)榧词箾](méi)有醫(yī)保支付這個(gè)市場(chǎng)準(zhǔn)入途徑，其制造企業(yè)同樣可以產(chǎn)生巨額的經(jīng)濟(jì)效益。一個(gè)典型例子便是某些生物藥品，其在中國(guó)市場(chǎng)的定價(jià)甚至超過(guò)它在歐美國(guó)家的定價(jià)，由于這個(gè)藥品療效不能被其他產(chǎn)品替代，因此僅僅自費(fèi)病人市場(chǎng)即產(chǎn)生了巨額的銷售收入。此時(shí)藥品的價(jià)格已經(jīng)與其具有的療效基本脫節(jié)，藥品價(jià)格取決于自費(fèi)患者的購(gòu)買能力。
那些專利即將到期的企業(yè)和其產(chǎn)品療效不及旗艦級(jí)產(chǎn)品的藥品，往往也是愿意以價(jià)換量的廠家。具有較大動(dòng)力積極參加藥品談判的企業(yè)，迫切需要建立產(chǎn)品品牌忠誠(chéng)度的產(chǎn)品，以便在仿制藥殺入以后依舊能夠維持或者擴(kuò)大市場(chǎng)份額。如果僅僅是自費(fèi)病人市場(chǎng)的驅(qū)動(dòng)，它們無(wú)法與一線產(chǎn)品直接競(jìng)爭(zhēng)，只有獲得進(jìn)入醫(yī)保的途徑以后，才能通過(guò)醫(yī)保市場(chǎng)的潛在消費(fèi)者群體擴(kuò)大這些產(chǎn)品的市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)。
但市場(chǎng)準(zhǔn)入的過(guò)程也是相似產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)的過(guò)程。因?yàn)楹髞?lái)者進(jìn)入的連帶效應(yīng)，一些未參加談判的企業(yè)也可能被迫讓利。從這個(gè)角度看，這種激勵(lì)藥品生產(chǎn)廠家良性競(jìng)爭(zhēng)的“鯰魚效應(yīng)”是藥價(jià)談判對(duì)除藥企外醫(yī)療市場(chǎng)的一大利好。
結(jié)語(yǔ)<<<
如同藥物談判一樣，藥品價(jià)格對(duì)醫(yī)政、醫(yī)院和企業(yè)的互動(dòng)影響也是一門系統(tǒng)科學(xué)，不僅要關(guān)注國(guó)家藥品價(jià)格談判帶來(lái)的降價(jià)效應(yīng)，更應(yīng)該關(guān)注隨之而來(lái)的附帶效應(yīng)。衛(wèi)生領(lǐng)域的決策者需要準(zhǔn)確理解中國(guó)這一發(fā)展中國(guó)家的現(xiàn)實(shí)和具體醫(yī)療需求，切忌脫離財(cái)政支持水平追求不切實(shí)際的醫(yī)療福利保障。醫(yī)院的管理者應(yīng)該認(rèn)清高價(jià)值藥品帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，積極減員增效，摸準(zhǔn)醫(yī)院的市場(chǎng)化定位。至于藥品生產(chǎn)企業(yè)，可能被迫接受非一線藥品利潤(rùn)下滑的現(xiàn)實(shí)，一些療效不好或者競(jìng)爭(zhēng)激烈的藥品很可能面臨價(jià)格全線失守的窘境。