隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐的逐步深入，醫(yī)藥行業(yè)成為近年來接受政策洗禮最密集最頻繁的行業(yè)之一。僅2016年，國家層面和各省市大約下發(fā)了1400多個政策文件，而2017年也成為諸多重磅政策文件的落地之年。
自2013年以來，以“三醫(yī)聯(lián)動”為主基調的新一輪醫(yī)改，明確推進醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療聯(lián)動，其核心就是要破除以藥補醫(yī)機制，建立新的公立醫(yī)院運行機制。由此，醫(yī)�？刭M、降低藥占比、招標降價等藥品供給側改革政策不斷深化，對藥品終端市場增長造成巨大沖擊。IMS數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院終端用藥增長已從2013年前的15%～20%，驟降至個位數(shù)，2017年上半年增速僅為3.8%，創(chuàng)近年來新低。
隨著終端用藥增長的嚴重走低，醫(yī)藥流通行業(yè)增速也驟然放緩，并且行業(yè)盈利空間逐步縮窄。根據(jù)中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2017年上半年全國藥品流通收入增速僅為8.1%，創(chuàng)下歷史新低。
長期看，我國醫(yī)藥流通行業(yè)發(fā)展受多方因素影響，而在目前的改革攻堅階段，醫(yī)改及產業(yè)政策的影響最大。本文將現(xiàn)階段影響流通行業(yè)發(fā)展的重大政策因素集中打開，以還原政策密集聯(lián)動下，醫(yī)藥流通行業(yè)的外部生態(tài)。
準入生態(tài) 二次議價廣蔓延
二次議價已成各區(qū)域藥品價格形成的主要機制
從近年來的藥品招標趨勢來看，降價已成為主要基調。2015年2月，國務院辦公廳發(fā)布《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）明確提出：“在公立醫(yī)院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，試點城市成交價格不得高于省級中標價格。試點城市成交價格明顯低于省級中標價格的，省級中標價格應按試點城市成交價格進行調整�！边@項規(guī)定正式拉開各地藥品招標在省級入圍基礎上再次進行二次議價的序幕。
自此，安徽、福建各地市、浙江寧波、紹興、溫州等地市相繼在省級招標基礎上開展各種形式的以帶量采購、醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合議價為名的藥品、耗材二次議價。各區(qū)域均采取多省或全國最低價聯(lián)動，藥價降幅屢刷新低。
與此同時，各地GPO招采模式迅速蔓延，并已成為二次議價最有效的實現(xiàn)形式。從各地GPO運行模式上看，一是醫(yī)療機構作為議價的主體，直接與供貨商進行議價，帶量采購、聯(lián)合采購，如2015年4月開始進行的安徽“16+1”模式；二是以市縣為單位，由市縣行政機構代表縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構進行集中議價，如福建藥品分片區(qū)采購、上海的閔行模式等；三是以企業(yè)為主體，進行藥品耗材集中采購，嘉事堂模式、深圳GPO等。
無論何種模式的GPO，本質都是藥品的再降價行為，對醫(yī)藥流通企業(yè)銷售增長、利潤空間造成較大壓力。事實上，各地帶量采購、GPO等模式的實質都是在公立醫(yī)院零差率過程中因政府財政補償不到位而引發(fā)的招標主體主導的各類降價行為，實質就是醫(yī)療機構與藥品供應商的降價博弈。而在這場博弈中，分銷商通常會經(jīng)歷來自上游制藥企業(yè)和下游醫(yī)療機構的壓力轉嫁，經(jīng)營環(huán)境備受挑戰(zhàn)。
終端生態(tài) 零差率、分級診療
醫(yī)療資源結構性調整影響醫(yī)藥市場格局
醫(yī)療機構在壓縮臨床用藥的同時，拖欠流通商欠款現(xiàn)象日益嚴重
公立醫(yī)院一直是我國藥品銷售的最大終端，自2009年醫(yī)改以來，公立醫(yī)院藥品零差率開始實施。2016年國家醫(yī)改重點任務對公立醫(yī)院零差率的時間表正式明確，即2017年9月30日之前所有公立醫(yī)療機構藥品零差率。
根據(jù)相關政策，取消藥品加成之后，公立醫(yī)院因此減少的收入，80%通過調整醫(yī)療服務價格進行補償，10%由政府補貼，10%通過加強醫(yī)院自身管理水平降低成本。而在實際運營中，此三項無法抵消藥品加成收入的損失，因此，各區(qū)域不約而同將解決方案轉向帶量采購、二次議價。另外，基于各項補償不到位，醫(yī)療機構拖欠分銷商藥品賬款現(xiàn)象日益嚴重，中西部地區(qū)醫(yī)院賬期一年以上的情況比比皆是。
分級診療下分銷商面臨合規(guī)推廣、以資源換份額、賬期拖欠等尷尬局面
分級診療已成為我國醫(yī)改的重要突破口。2016年9月11日，國辦發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求2020年基本完成兩級分診的管理制度。隨著患者流的大規(guī)模轉移，分級診療毋庸置疑將重塑醫(yī)藥流通市場格局。
而在承接分級診療帶來的基層市場結構性機遇過程中，當下的商業(yè)企業(yè)通常會遭遇多類尷尬局面。
首先，目前大多數(shù)常用藥、慢病藥生產企業(yè)對基層市場準備或投入不足，有些企業(yè)甚至無基層銷售團隊，而企業(yè)根據(jù)城市中心市場做的推廣策略又不適合基層市場，基層終端資源投入少，一線銷售無槍無彈，拜訪效率極低。在此情形之下，供應商與基層醫(yī)療機構都要求基層分銷商承擔一定的產品推廣、增值服務職能；而對分銷商而言，由此產生的合規(guī)風險較高。
其次，在國家大力發(fā)展基層衛(wèi)生事業(yè)的大背景下，部分省份基層醫(yī)療機構擴建、基建改造等訴求較多，由此醫(yī)療機構以醫(yī)院建設為名要求分銷商進行資源投入的現(xiàn)象已非個例，部分區(qū)域基層市場責令分銷商以資源換份額的現(xiàn)象十分普遍。
另外，基層醫(yī)療機構大多采用收支兩條線管理，對分銷商藥品賬款拖欠現(xiàn)象更為嚴重。
綜上，在經(jīng)歷層層遴選及進入門檻洗禮之后，主流分銷商助力制藥企業(yè)拓展基層市場、保障基層藥品供應的道路實非坦途，部分區(qū)域性政策對分銷商基層業(yè)務的正常開展造成較大壓力。
“兩票制”生態(tài) 各地執(zhí)行力度不一
影響流通并購步伐，影響流通企業(yè)發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢
2017年1月19日，國務院醫(yī)改辦等八部委聯(lián)合發(fā)布《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購推行“兩票制”的實施意見（試行）》，自此 “兩票制”作為深入醫(yī)改的重要突破口，各省開始全面推進。截至目前，包括西藏在內的全國31個省都已明確“兩票制”時間表�！皟善敝啤币堰M入全面執(zhí)行和落地的關鍵階段。
從政策效力來看，中長期下“兩票制”勢必提升流通行業(yè)集中度，大型流通企業(yè)通過并購整合進一步壯大實力，行業(yè)呈現(xiàn)強者恒強的馬太效應。但是，若將目光聚焦政策執(zhí)行初期的當下，則首先可以確定中國醫(yī)藥市場仍然是典型的分割型市場，受區(qū)域政策影響極大。
總體來看，目前“兩票制”各地執(zhí)行力度不一，某些區(qū)域“兩票制”并未切實執(zhí)行到位或是在執(zhí)行中變樣、流于形式。因此，傳說中“該”被整合的區(qū)、縣鄉(xiāng)級商業(yè)仍以納稅大戶身份生存良好，其業(yè)務以小范圍托管縣鄉(xiāng)級醫(yī)院、甚至直接壟斷縣級以下純銷市場為主。基于此，主流流通企業(yè)在網(wǎng)絡并購中面臨優(yōu)質標的暫無被整合訴求，可并購標的又掩藏較大合規(guī)風險的局面。
其次，各地在“兩票制”執(zhí)行層面，均會進行配送商遴選或配送關系的再確認。在此過程中，各區(qū)域遴選配送商標準、進度不一，尤其是地市級以下區(qū)域商遴選，地方保護主義盛行的同時，以行政區(qū)域、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院單體為主體的個性化遴選十分普遍�？傊谛乱惠喪袌龈窬种厮苤�，流通企業(yè)面臨碎片化招標、碎片化遴選，難以整合資源、集約化高效運營，嚴重影響流通企業(yè)規(guī)模優(yōu)勢的發(fā)揮。
再次，隨著零差率全國范圍內推開，零差率與“兩票制”的疊加效應在一定程度上加速醫(yī)療機構藥品采購轉型。醫(yī)院采購動機和行為發(fā)生改變，醫(yī)院藥劑科由利益中心轉變?yōu)槌杀局行�，因此藥品賬期將進一步被拉長。另外，醫(yī)院無動力查驗兩票，由此將責任轉嫁給上游流通企業(yè)，為符合“兩票”要求，流通企業(yè)必須付出更多的查驗、取證、承諾等人財物成本，都將嚴重影響流通企業(yè)的運行成本、效率和運營質量。
延伸>>>
復雜環(huán)境下，領先企業(yè)逆勢突圍
在國家改革舉措密集落地的當今階段，醫(yī)藥流通行業(yè)面臨的整體外部環(huán)境堪稱嚴峻。風云詭譎的商業(yè)環(huán)境中，仍能見證一批行業(yè)中的佼佼者，以精準、差異化的戰(zhàn)略思維和前瞻布局，頂住壓力、迎難而上、步步為營。外部政策生態(tài)顯現(xiàn)出一定程度的“不友好”，但業(yè)內仍有部分企業(yè)以差異化增長對抗環(huán)境劣勢，不斷突出重圍。
今年以來，國控在基本完成網(wǎng)絡布局的情況下，以批零一體化為戰(zhàn)略核心，大力發(fā)展零售業(yè)務，上半年整體商業(yè)板塊通過收縮開支、提高運營效益、開拓新業(yè)務等舉措保持與行業(yè)增速相同水平；華潤上半年并購加速，進入江西、海南、青海和新疆四個省份，并完成了多個地級市網(wǎng)絡深化項目以鞏固區(qū)域競爭優(yōu)勢，同時加大對外工商合作、對內工商聯(lián)動，上半年實現(xiàn)較快增長。上藥商業(yè)加速網(wǎng)絡布局，以產業(yè)創(chuàng)新推動企業(yè)強勁增長，不斷深化工商聯(lián)動、批零一體化，拓展與國際領先供應鏈企業(yè)合作，實現(xiàn)高于行業(yè)的增長。九州通差異化聚焦消費品領域，并成功培育成為公司業(yè)績新亮點；柳州醫(yī)藥憑區(qū)位優(yōu)勢以及上市募資，在省內大舉推進醫(yī)院托管及DTP業(yè)務；山東瑞康、嘉事堂實現(xiàn)器械業(yè)務快速突破，并逐步成為核心業(yè)務，間接帶動藥品業(yè)務的全國拓展。