2017 ——面臨政策與市場雙重影響
2017年是醫(yī)改政策密集出臺(tái)和落地的一年，與往年一樣，藥品零售業(yè)的發(fā)展受到了政策變化和市場變化的雙重影響。圍繞大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向，藥品零售企業(yè)把握醫(yī)改契機(jī)，創(chuàng)新服務(wù)模式，拓展增值服務(wù)，有的以網(wǎng)上藥房、中醫(yī)館、藥（美）妝店、品牌專賣店、DTP藥房、藥店聯(lián)盟等多種形式，推動(dòng)行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展；有的參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，開展社區(qū)配藥點(diǎn)建設(shè)、處方外配、藥房托管等院店合作業(yè)務(wù)，進(jìn)行了很多探索。
政策篇：六個(gè)發(fā)展風(fēng)口
1.兩票制�！皟善敝啤辈恢苯幼饔糜谒幤妨闶蹣I(yè)，但“兩票制”打擊了掛靠走票，制約了藥品帶金銷售的洗錢程序，有利于遏制藥品銷售的回扣賄賂，推動(dòng)藥品中標(biāo)價(jià)和二次議價(jià)的價(jià)格下降。雖然藥品生產(chǎn)企業(yè)的出廠價(jià)由低開變成了高開，雖然稅務(wù)部門檢查發(fā)現(xiàn)藥品銷售費(fèi)用依然居高不下，但醫(yī)院藥品進(jìn)價(jià)將進(jìn)一步低于藥店。
2.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步增多。為了方便群眾看病，國家推行分級(jí)診療，以發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，但在各地的方案設(shè)計(jì)中，并沒有考慮到零售藥店和利用這些既有資源進(jìn)行集約化的安排，而是建設(shè)和完善了許多帶藥房的衛(wèi)生站（所）。這就等于使用財(cái)政資金，建立了許多新的零售藥店。這些藥店位于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，其藥品的銷售能力根本不是社會(huì)零售藥店能比擬的。目前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)更多地成為參保人員配藥的主要渠道，其收入每年以30%左右的速度增長。
3.零差率繼續(xù)發(fā)酵。且不論醫(yī)院藥品采購中的行政壓價(jià)、招投標(biāo)競價(jià)、二次議價(jià)形成的醫(yī)院低進(jìn)價(jià)，僅僅醫(yī)院藥品銷售零加成，就使零售藥店處于一個(gè)尷尬的境地：藥店的設(shè)施設(shè)備投入、人員工資、鋪底資金、經(jīng)營損耗、繳納稅金、投資者利潤，都必須靠進(jìn)銷差價(jià)來獲得。醫(yī)院施行零差率，藥店還有進(jìn)銷差價(jià)，從而使很多藥在醫(yī)院的價(jià)格比藥店還低，這種在財(cái)政扶持下的競爭方式，使藥店生存愈發(fā)艱難。
4.降低藥占比。在管控下，現(xiàn)在大醫(yī)院的藥占比已經(jīng)由40%向30%靠攏，通過院外配藥降低藥占比，不僅打開了處方外配的口子，也有利于醫(yī)藥分開。商務(wù)部統(tǒng)計(jì)顯示，2016年醫(yī)院藥品銷售占整個(gè)藥品消費(fèi)終端市場的比重已經(jīng)下降到了71%，2017年上半年醫(yī)院用藥總金額增幅僅1.08%，零差率及藥占比控制功不可沒。
5.放寬醫(yī)保定點(diǎn)。2009-2014年，全國醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店數(shù)已從9.6萬家增加到19.4萬家，醫(yī)保藥店在總店數(shù)中的占比也從24.7%提升到44.7%。2015年醫(yī)保部門改醫(yī)保定點(diǎn)審批制為協(xié)議制，一些地方取消了距離限制、經(jīng)營范圍限制等一些不合理的限制，醫(yī)保定點(diǎn)藥店數(shù)量的增長，既方便了群眾購藥，也有利于藥店的生存發(fā)展。
6.剝離門診藥房試點(diǎn)。國辦13號(hào)文件《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》已經(jīng)明確：“門診患者可以自主選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥�！薄熬邆錀l件的可探索將門診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離。”醫(yī)院取消門診藥房的改革，符合醫(yī)藥分開的方向，但必須徹底切斷醫(yī)院和所剝離藥房的機(jī)制聯(lián)系，要防止名義上剝離、實(shí)際上托管的假醫(yī)藥分開。
市場篇：六大創(chuàng)新性探索
1.大健康理念深入人心。人們對藥店的需求不再僅僅是購藥，早已擴(kuò)展到了健康咨詢、小病自治、保健養(yǎng)生、器械及化妝品購買。由于藥店的行業(yè)形象較好，可信任度較高，而到醫(yī)院流程太繁瑣，所以，除了大病、重病外，群眾更愿意到藥店來解決簡單的問題。
2.電子商務(wù)逐步推開。整個(gè)商品零售業(yè)逐漸形成純實(shí)體（傳統(tǒng)）商業(yè)、純電子商業(yè)和線上線下結(jié)合的商業(yè)（新零售）三足鼎立、各具優(yōu)勢的局面。其中，新零售是一個(gè)爆發(fā)點(diǎn)，藥品零售業(yè)也不例外，傳統(tǒng)的藥店如何適應(yīng)？是一個(gè)新的課題。
3.連鎖率加快提高。十多年來，我國的藥店總數(shù)、單體店總數(shù)和連鎖企業(yè)、連鎖門店都在增加，藥品零售連鎖率一直在緩慢提升。而2014年起出現(xiàn)了新的變化：總店數(shù)基本不變，單體店數(shù)下降，門店數(shù)上升，藥品零售連鎖率快速提升。2016年末，連鎖率已達(dá)49.37%，接近“十三五”規(guī)劃50%的要求，最大連鎖企業(yè)的門店數(shù)已達(dá)4085家。個(gè)中原因是多方面的，包括競爭中的規(guī)模效應(yīng)顯現(xiàn)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的擠壓、藥品連鎖企業(yè)經(jīng)營理念的改變、國家政策的傾斜、醫(yī)保定點(diǎn)的選擇要求等。
4.集團(tuán)化加快形成。2016年末，全國藥品零售百強(qiáng)企業(yè)擁有的門店數(shù)已達(dá)54391家，占全國藥店總數(shù)的12.2%；銷售總額達(dá)1070億元，占零售市場總額的34.07%，占比上升5.27個(gè)百分點(diǎn)，入百強(qiáng)門檻已從上年的1.1億提升到1.4億。同時(shí)，藥品批發(fā)企業(yè)進(jìn)入零售領(lǐng)域、藥品零售連鎖企業(yè)兼并聯(lián)合擴(kuò)大規(guī)模等集團(tuán)化改革也不斷推出。預(yù)計(jì)今后藥品零售業(yè)的集中度提升仍會(huì)繼續(xù)。
5.聯(lián)采分銷有新進(jìn)展。前些年藥品零售企業(yè)推出了“聯(lián)采分銷”的合作經(jīng)營模式，在保持單體藥店分銷優(yōu)勢的前提下，形成聯(lián)采的規(guī)模優(yōu)勢，但由于多方原因，效果不很理想。2017年，聯(lián)采分銷進(jìn)行了改革。改革的方向是：協(xié)會(huì)化，提供聯(lián)采團(tuán)購服務(wù)平臺(tái)；實(shí)體化，組建公司直接訂單藥品生產(chǎn)企業(yè)；網(wǎng)絡(luò)化，建立成員之間的實(shí)時(shí)緊密聯(lián)系，將“互聯(lián)網(wǎng)+”融入醫(yī)藥營銷、團(tuán)購模式；擴(kuò)大合作，探討藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的協(xié)同配套。遠(yuǎn)期目標(biāo)則是健康管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，期望這些改革能夠取得成效。
6.非藥品經(jīng)營緩慢擴(kuò)張。2016年，全國藥店非藥品經(jīng)營比例為19.8%，這一比例與國際藥店業(yè)的30%還相差不少。受一些地方醫(yī)保部門的限制，目前難以按實(shí)際需求快速增長。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國醫(yī)療服務(wù)需求和保健需求總規(guī)模約為6400多億元，其中醫(yī)療服務(wù)4400多億元、保健2000多億元。健康意識(shí)的增強(qiáng)使得人們更加注重疾病的預(yù)防，催生了預(yù)防性藥物和保健用品的大量需求，也催生了藥店的多種經(jīng)營、一站式購物。
2018——向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變
積累多年的改革發(fā)展，推動(dòng)全國的社會(huì)形勢、市場形勢發(fā)生了新的變化。十九大報(bào)告指出：“我國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾�！边@是對我國各個(gè)具體領(lǐng)域矛盾變化的提煉、歸納、匯總。這一主要矛盾在藥品零售業(yè)是如何體現(xiàn)的？人民日益增長的美好生活需要是：在以人為本理念、安全經(jīng)濟(jì)方便理念、重視未病防病理念、小病自治理念、關(guān)心全面健康理念的指導(dǎo)下，日益增長的群眾社會(huì)購藥要求。不平衡不充分的發(fā)展是：藥品零售業(yè)在終端消費(fèi)市場的占比偏低；零售藥店受到的政策限制較多；零售藥店的規(guī)模比較小、集中度比較低、（行政干預(yù)下的）布局不合理、自身服務(wù)有欠缺、新零售進(jìn)展慢。
因此，2018年，藥品零售企業(yè)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹黨的十九大精神，適應(yīng)國家“全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度”的健康中國戰(zhàn)略，適應(yīng)國家經(jīng)濟(jì)“由高速增長階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段”的轉(zhuǎn)變，迎來一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期。
1.醫(yī)藥分開，各司其職
經(jīng)過了“反對醫(yī)藥分開”和“虛假醫(yī)藥分開”兩個(gè)階段，政府和社會(huì)形成了共識(shí)，開始了雖然緩慢卻堅(jiān)定的醫(yī)藥分開實(shí)踐。兩票制、零差率、降低藥占比等醫(yī)院改革有利于醫(yī)藥的分開；剝離醫(yī)院門診藥房，比藥房托管更加貼近醫(yī)藥分開；緊閉的處方外配閘門正在松動(dòng)。相信2018年這些措施將更加深入，同時(shí)，也期待有新的真正體現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)制分開的改革推出。
2.支持零售藥店承辦衛(wèi)生服務(wù)中心
近年來，國家合理配置醫(yī)療資源，推進(jìn)分級(jí)診療，加快了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，但在總體設(shè)計(jì)上，沿用了政府包辦的傳統(tǒng)思路，忽視了現(xiàn)在遍布各地的零售藥店，不分地域情況，重復(fù)建設(shè)，一律包建小而全的內(nèi)部藥房。內(nèi)部藥房建成后，使用率不高，功能還不如藥店，而建設(shè)投入和運(yùn)轉(zhuǎn)成本卻很高。特別是庫房、設(shè)備、鋪底、損耗、人員工資、消耗少導(dǎo)致藥品易過期等，都是問題。這種做法不但與醫(yī)藥分開的改革方向背道而馳，也浪費(fèi)了公共資金的投入。現(xiàn)在國務(wù)院文件已經(jīng)要求剝離醫(yī)院門診藥房，首先要做的應(yīng)該是停止建設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房，已建成的應(yīng)盡快剝離�？梢杂闪闶鬯幍陙沓袚�(dān)藥房功能，甚至與街道社區(qū)聯(lián)合承辦衛(wèi)生服務(wù)中心。
零售藥店接手基層衛(wèi)生服務(wù)中心，一方面，可以配備醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師、美容師、健康管理師，建立和大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)院的業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò)，增強(qiáng)自身的服務(wù)能力；另一方面，可以實(shí)施會(huì)員制，建立會(huì)員健康管理檔案，對會(huì)員提供有針對性的醫(yī)藥服務(wù)和普遍性的健康服務(wù)。將中心建設(shè)成為一個(gè)社區(qū)健康服務(wù)平臺(tái)。
3.連鎖率和集中度繼續(xù)提高
隨著城市的擴(kuò)大、人員的集中、交通的方便，藥品零售連鎖率還將繼續(xù)提高。政府要鼓勵(lì)藥品零售企業(yè)增加門店數(shù)量，支持藥品零售連鎖企業(yè)之間的合作聯(lián)合，支持藥品批發(fā)企業(yè)發(fā)展藥品零售，以提升藥品零售業(yè)的行業(yè)集中度。這不單是經(jīng)營規(guī)模擴(kuò)大的經(jīng)濟(jì)性要求，也是藥品銷售及服務(wù)質(zhì)量的安全性要求。同時(shí)，要防止因?yàn)檎呤д`而導(dǎo)致連鎖門店退出成為單體店、直營門店退出成為加盟店。
4.支持藥聯(lián)體和醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)營合作
藥和醫(yī)之間，是一個(gè)彼此不能分開的共生體，無藥之醫(yī)猶如無米之炊。醫(yī)藥分開主要是機(jī)制分開，讓處方回歸治病功能，而徹底脫開營利功能。所以，在醫(yī)藥機(jī)制分開之后，要加強(qiáng)藥和醫(yī)在疾病治療與健康保障方面的合作。政府要支持剛剛起步的藥聯(lián)體、醫(yī)聯(lián)體，并支持兩者的各種合作。
5.醫(yī)保應(yīng)當(dāng)向零售藥店傾斜
醫(yī)保定點(diǎn)由審批制改為協(xié)議制，體現(xiàn)了國務(wù)院寬進(jìn)嚴(yán)管的政策。期望下一步公開醫(yī)保相關(guān)政策，接受社會(huì)監(jiān)督，以及嚴(yán)格對違法違規(guī)的懲處。
一是政府公布醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)規(guī)則。藥店據(jù)此自查合格之后，向醫(yī)保機(jī)構(gòu)申報(bào)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)審查合格，必須簽訂醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。如果審查不合格，必須指出不合格之處。如果藥店和醫(yī)保機(jī)構(gòu)意見不一，雙方可以向政府有關(guān)部門申請裁定。定點(diǎn)以后，如果藥店和醫(yī)保機(jī)構(gòu)任一方違反定點(diǎn)規(guī)則，應(yīng)當(dāng)按照定點(diǎn)規(guī)則處理。意見不一的，也可以申請政府部門裁定。
二是統(tǒng)一醫(yī)保支付政策。醫(yī)保作為社會(huì)保障，支付藥費(fèi)政策應(yīng)該是統(tǒng)一的、公開的，不應(yīng)對醫(yī)院售藥和藥店售藥有所區(qū)別。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，鼓勵(lì)病人到基層醫(yī)院看病，醫(yī)保支付對高等級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院實(shí)行差別報(bào)銷是合理的，也是可以理解的。但現(xiàn)在醫(yī)保限制對藥店售藥報(bào)銷，則是不合理的逆向調(diào)整。建議醫(yī)保藥品的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷手續(xù)、報(bào)銷經(jīng)費(fèi)來源（當(dāng)年經(jīng)費(fèi)和上年積存經(jīng)費(fèi)），藥店至少應(yīng)當(dāng)與最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。為了體現(xiàn)醫(yī)藥分開，鼓勵(lì)病人到藥店買藥，如果對藥店更為優(yōu)惠傾斜，也是說得通的。
6.融入互聯(lián)網(wǎng)，發(fā)展新零售
當(dāng)前電子商務(wù)在商業(yè)流通領(lǐng)域異軍突起，很多人工環(huán)節(jié)已經(jīng)被電腦取代。新電商經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)是超越平臺(tái)和公司，超越線上和線下，超越地域和族群，以互聯(lián)網(wǎng)為手段，以云計(jì)算和大數(shù)據(jù)為依托，以滿足需求為目標(biāo)，以供給側(cè)改革為內(nèi)容，以中小企業(yè)為發(fā)展重點(diǎn)，新創(chuàng)建一個(gè)不斷強(qiáng)大的商業(yè)流通王國。
今年，國務(wù)院已經(jīng)分兩批取消了互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)企業(yè)（無論是否第三方）的審批�，F(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)藥品交易的難度有四個(gè)：一是醫(yī)院的處方；二是醫(yī)保的政策；三是政府的監(jiān)管；四是自身的努力。其中，第一、第二條政府正在放寬，第三條企業(yè)不但必須遵守，還得配以自律，第四條則需要企業(yè)自身的理念改變、人才配備、資金投入。
藥品零售企業(yè)作為藥品和藥學(xué)服務(wù)的供給者，當(dāng)前最緊迫、最實(shí)用、最重要的變革，就是進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)，借勢互聯(lián)網(wǎng)。今后的藥品零售企業(yè)大多將擁有電子商務(wù)，而大部分藥品網(wǎng)上銷售都將有實(shí)體藥店為其實(shí)現(xiàn)交易。這就是藥品零售業(yè)的新零售：純電商與傳統(tǒng)藥店的有機(jī)結(jié)合，即“互聯(lián)網(wǎng)+”。
藥店融入互聯(lián)網(wǎng)的切入點(diǎn)很多，包括內(nèi)部管理、進(jìn)貨采購、物流配送、資金運(yùn)作、藥學(xué)服務(wù)、網(wǎng)上銷售，都可以逐步使之電腦化。有條件的藥品零售企業(yè)，可以利用醫(yī)院電子處方外配（如上海市長寧區(qū)實(shí)施的“處方云平臺(tái)”）、病人網(wǎng)上購藥需求、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使自已在實(shí)體、電商兩個(gè)方面左右逢源，互為支撐，擴(kuò)大自已的經(jīng)營活動(dòng)。網(wǎng)上無距離，藥店完全可以推廣“網(wǎng)訂店取”“網(wǎng)訂店送”等新型配送方式，把線上電子交易的實(shí)現(xiàn)，轉(zhuǎn)到線下門店：線上發(fā)生交易、線上支付貨款、線上確認(rèn)信息，再到線下實(shí)現(xiàn)和完成交易。
7.以社會(huì)需要為導(dǎo)向發(fā)展多種經(jīng)營
無論是十九大報(bào)告提出的不平衡不充分的發(fā)展不適應(yīng)人民美好生活的需要，還是此前提出的供給側(cè)改革，都把需要作為了改革的出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)。零售藥店的改革，也是如此。藥店的多種經(jīng)營，一是提升藥學(xué)服務(wù)。當(dāng)前，社會(huì)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售處方藥的比例為9.2：90.8，隨著醫(yī)藥分開的推進(jìn)，藥店銷售處方藥將穩(wěn)步增長。零售藥店要配備好執(zhí)業(yè)藥師等一線專業(yè)人員，以方便、及時(shí)、周到地提供藥物。特別是對老年病人、慢性病人、康復(fù)病人，要探索有效的服務(wù)形式；二是拓展醫(yī)學(xué)服務(wù)。可以創(chuàng)造條件，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能的承擔(dān)，結(jié)合藥店診所、坐堂醫(yī)的設(shè)置，提供初級(jí)診斷和簡單治療；三是延伸商業(yè)功能。結(jié)合藥店的特色、經(jīng)營的規(guī)模和周邊居民的需要，開展多種經(jīng)營，特別是大健康范疇的多種經(jīng)營。對此，醫(yī)保不應(yīng)設(shè)置任何障礙，若多種經(jīng)營危害了醫(yī)保資金的安全，則可以依法依規(guī)依合同懲處。
發(fā)展以大健康為終極目標(biāo)的多種經(jīng)營，配合消費(fèi)者的自我藥療、自我保健、自我康復(fù)，零售藥店要形成健康管理體系，建立一站式健康服務(wù)，這是零售藥店跨越式發(fā)展的核心方向。
8.進(jìn)入企事業(yè)單位
一些人員較多的企事業(yè)單位，往往設(shè)有內(nèi)部醫(yī)務(wù)室，取其及時(shí)、方便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。這也相當(dāng)于一個(gè)小而全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社會(huì)藥店與之結(jié)合，提供藥學(xué)、醫(yī)學(xué)和相關(guān)商業(yè)服務(wù)，可以提高集約程度，降低人力、物力消耗。
9.單體藥店并非無路可走
在連鎖率不斷攀升的狀況下，單體藥店仍然具有巨大的生存發(fā)展空間。
藥品零售連鎖率有一個(gè)適應(yīng)不同時(shí)期、不同地區(qū)的最佳值，過低則行業(yè)落后分散，藥害事件易發(fā)，推升企業(yè)經(jīng)營成本和政府監(jiān)管成本；過高則經(jīng)營業(yè)態(tài)單一，不利于背街小巷、社區(qū)、農(nóng)村、邊遠(yuǎn)山區(qū)因地制宜形成符合藥品經(jīng)營規(guī)律的便利小店，也不方便群眾購藥。這個(gè)最佳值取決于各地經(jīng)濟(jì)特別是商貿(mào)業(yè)的發(fā)展水平、醫(yī)藥分開的程度、群眾的收入水平和消費(fèi)水平、相關(guān)政府部門的政策引導(dǎo)以及當(dāng)?shù)厮幤妨闶燮髽I(yè)的經(jīng)營策略。可以肯定的是，連鎖率無論如何提高，永遠(yuǎn)不會(huì)達(dá)到100%，貼近社會(huì)需要是單體藥店存在并抵抗風(fēng)險(xiǎn)的最終依靠。
當(dāng)前，單體藥店應(yīng)當(dāng)通過聯(lián)采分銷擴(kuò)大采購規(guī)模，通過多種經(jīng)營擴(kuò)大銷售規(guī)模，利用地域優(yōu)勢擴(kuò)大服務(wù)人群，利用社會(huì)需求擴(kuò)大服務(wù)范圍，爭取政策放寬協(xié)議醫(yī)保定點(diǎn)。單體藥店要發(fā)揮自身在便捷性、差異化、執(zhí)行力等方面的優(yōu)勢，在市場反應(yīng)、經(jīng)營深化、策略應(yīng)對等方面做好適應(yīng)性的調(diào)整。