“4+7”的目的
帶量采購的核心是以量換價、以款換價，降低藥價和醫(yī)�？刭M
2018年11月14日，在習(xí)近平主持召開中央全面深化改革委員會第五次會議上，會議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，會議指出，國家組織藥品集中采購試點目的是探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導(dǎo)的藥價形成機制，規(guī)范藥品流通秩序。由國家層面主導(dǎo)的藥品帶量采購，標志著我國藥品集中采購進入新階段，藥品采購模式進入新的時代。
2018年11月15日，國家出臺《4+7 城市藥品集中采購文件》，確定了31個集中采購品種以及采購量，該31個品種中多數(shù)為慢性病用藥，其中高血壓用藥占了8個；同時，《采購文件》規(guī)定了集采藥品的范圍，對本土企業(yè)影響最大的一條就是非化學(xué)藥品新注冊分類批準的仿制藥品必須通過一致性評價是準入條件。
2018年12月6日國家組織31種藥品帶量采購報價正式開始，7日《4+7城市藥品集中采購擬中選結(jié)果公示》顯示擬中選品種降價幅度超預(yù)期，引起業(yè)界一片震顫，醫(yī)藥股應(yīng)聲下跌。12月17日帶量采購中選名單最終公示，意味著，此次對行業(yè)影響至深的4+7帶量采購，即將進入采購階段。
“4+7”的影響
一致性評價+帶量采購+醫(yī)保支付三大政策組合拳，將深刻改寫醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)
從一致性評價政策到藥品集采政策，再到醫(yī)保支付方式改革（DRGs試點執(zhí)行）政策，這些政策均是國家醫(yī)藥改革頂層設(shè)計下的重要環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣。在仿制藥一致性評價和帶量采購的“組合拳”下，此次“4+7”的落地采購給醫(yī)藥圈帶來了巨大的影響。后期再結(jié)合醫(yī)保支付價形成“三大組合拳”必將給醫(yī)藥行業(yè)帶到供給側(cè)改革的新時代。
原研替代，原研企業(yè)過專利期產(chǎn)品市場危機重重：此前原研藥在我國市場不僅市占率高且價格居高不下，在價格和采購量的雙重驅(qū)動下，原研企業(yè)在中國賺的滿盆金缽。但從國家執(zhí)行的“4+7”帶量結(jié)果來看，只有3個原研藥中選，仿制藥替代效應(yīng)顯現(xiàn)，未來隨著帶量采購的推廣以及更多仿制藥通過一致性評價，更多過專利期原研藥要面對仿制藥的市場挑戰(zhàn)，“專利懸崖”在國內(nèi)將逐步呈現(xiàn)。
仿制藥優(yōu)勝劣汰，行業(yè)集中度提升是大趨勢：帶量采購下，價格被大幅壓縮，仿制藥企業(yè)很難再獲得之前的高利潤空間。醫(yī)保控費常態(tài)化，帶量采購重構(gòu)仿制藥格局，對于仿制藥行業(yè)而言，仿制藥的生產(chǎn)成本、價格、質(zhì)量和品牌都是競爭力的關(guān)鍵，仿制藥企的重磅單品時代或?qū)⒔K結(jié)，在市場上，準入決定未來的采購和銷售，仿制藥企需積極應(yīng)對行業(yè)的挑戰(zhàn)，加大品種儲備形成產(chǎn)品梯隊與多元化的產(chǎn)品管線來重塑企業(yè)的競爭力。同時，企業(yè)間的兼并重組，實力弱的企業(yè)將會被自然淘汰，行業(yè)的整合和大浪淘沙序幕拉開，未來優(yōu)勝劣汰，行業(yè)集中度提升是大趨勢。
撬動公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)死疾”，根本上推動醫(yī)藥分開：帶量采購在保量的前提下，藥企即使不再給予醫(yī)生灰色收益也能推動藥品的使用量，意味著醫(yī)生處方權(quán)將受到很大的限制。同時由于此次帶量采購“唯一中標”和上海補充文件“唯一配送”均直面藥企，藥企直接向醫(yī)院供貨，沒有流通商環(huán)節(jié)，只有配送商的角色，從而掣肘公立醫(yī)院將藥房、采購和其他相關(guān)成本甩給供應(yīng)鏈的規(guī)避政策模式，斬斷采購環(huán)節(jié)的腐敗鏈條。決策權(quán)的上移意味著醫(yī)院傳統(tǒng)的勢能正在削弱，未來大醫(yī)院對藥品的收入依賴將不得不逐步降低。如果政策能夠持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)收入并引導(dǎo)醫(yī)生的陽光收入，雙管齊下來解決醫(yī)生的經(jīng)濟動力問題，將會真正推動醫(yī)藥分開，改變當前扭曲的醫(yī)療市場。
零售終端可享帶量采購紅利，但也面臨降價危機，新的供零合作業(yè)態(tài)待重構(gòu)：在帶量采購、降藥價趨勢下，未來價格全國聯(lián)動是必然的，只不過是聯(lián)動的時間、方式、執(zhí)行等事宜待落實罷了。因此，帶量采購不僅會波及公立醫(yī)院市場，還會涉及零售藥店、電商等銷售渠道，各大終端也許將會出現(xiàn)降價連鎖反應(yīng)。根據(jù)集采規(guī)則，在公立醫(yī)院市場上，落選品種只能爭奪剩余30%-40%的市場。故而對于落選的品種而言，將會去開拓零售市場，以保證品種的營收。以此推測，未來進入零售市場的品種將會增加，與政府鼓勵處方外流的政策導(dǎo)向趨同。而帶量采購從試點轉(zhuǎn)向擴大推廣，乃至全國執(zhí)行，預(yù)示著將有大量品種從院內(nèi)流向院外，零售終端將成為各大藥企下一步重點發(fā)展的市場，當然競爭的激烈程度也不言而喻。因此，處方品種在零售市場具有巨大的發(fā)展?jié)摿�，零售市場也將被重�?gòu)。
在“降價”趨勢下，這一狀態(tài)或成為未來市場的常態(tài)，如何降低重合品種的“降價”風(fēng)險，將是零售企業(yè)與上游企業(yè)需共同面對的課題，建立新型供零合作關(guān)系是二者迫切解決的問題，誰能夠率先實現(xiàn)模式上的突破、實現(xiàn)供應(yīng)鏈上的整合，誰將占得零售市場先機。
帶量采購勢在必行，價格戰(zhàn)將會在各企業(yè)間展開以爭奪市場
在“4+7”帶量采購公布結(jié)果之后，揚子江主動對“4+7”中選產(chǎn)品右美托咪定注射液（2ml：0.2mg）先后在甘肅和山東進行中選價格聯(lián)動。揚子江也成為全國首個主動申請在省級招標中執(zhí)行“4+7”集采中選價格的企業(yè)。
同時，為了維護除“4+7”外已有的市場，在本輪“4+7”集采中未能入圍的恒瑞主動在安徽降價，調(diào)整其鹽酸右美托咪定注射液（2ml：0.2mg）至123元/支，比揚子江4+7中標價還低8%！
無獨有偶，齊魯在陜西主動對吉非替尼片（0.25g*10片）進行降價，掛網(wǎng)限價由1585元/盒調(diào)整為498元/盒，降幅為68.6%，比阿斯利康547元/盒的中選價低9%！
本輪“4+7” 集采范圍內(nèi)藥價大幅降低，而在非“4+7”區(qū)域，出于市場競爭，恒瑞、齊魯?shù)戎鲃由暾埥祪r。為確保市場，其他面臨類似情況的藥企極可能效仿恒瑞與齊魯?shù)淖龇ǎ椒恰?+7”地區(qū)主動尋求降價，覆蓋更多市場。
中選企業(yè)在非試點地區(qū)主動聯(lián)動試點地區(qū)的中標價格，未能進入“4+7”市場的競爭對手在非“4+7”地區(qū)主動降價，搶占市場先機。可見4+7集采將會產(chǎn)生更廣的降價聯(lián)動效應(yīng)，未來毫無疑問必然會出現(xiàn)價格聯(lián)動態(tài)勢。
“4+7”與非“4+7”藥價的對比，藥企價格沒有最低只有更低，毋庸置疑，企業(yè)間的價格戰(zhàn)已開始打響，企業(yè)價格廝殺將全面蔓延，中國仿制藥市場的競爭將因“4+7帶量采購”政策變得更為激烈。
帶量采購4+7方案出自頂層設(shè)計，方案獨特，面對多年產(chǎn)業(yè)頑疾，困難也不容低估。
帶量采購4+7試點方案來源于上海市的帶量采購方案，是國家級的頂層設(shè)計，體現(xiàn)了國家層面對理順藥品價格形成，控制醫(yī)保支出費用的決心。但這并不是第一次嘗試，與過往的政策相比這次招標還是有很大不同。4+7方案是建立在通過一致性評價的基礎(chǔ)上，吸取了過往招標維低價是取得造成低質(zhì)量藥品擠占市場劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象的經(jīng)驗。招標降價幅度也超市場預(yù)期，取得這樣的成果也源于招標規(guī)則的獨特設(shè)計，最低價和獨家中標。同時除了在采購量上作出承諾，在保證支付方面也作出承諾，預(yù)先支付40%采購款，給藥企穩(wěn)定的預(yù)期才敢于報足夠低的價格。
方案設(shè)計總是難以窮盡實際實施過程的所有問題，而且方案還處于試點階段，還有很多細則沒有完善。而政策是否能有效運行很大程度上依賴后續(xù)的實施細則。比如如何保證醫(yī)院優(yōu)先使用帶量采購的中標企業(yè)藥品，而不是使用其他利潤空間較大的非中標企業(yè)的藥品，還沒有一個完善的方案。醫(yī)院和醫(yī)生作為產(chǎn)業(yè)鏈上最強勢一環(huán)，如何約束醫(yī)院，怎么平衡醫(yī)生收入下滑和合理使用藥品是政策設(shè)計上的難題。
此次的帶量采購降價的幅度，以及配套措施的齊全，給市場的沖擊超越以往。政策執(zhí)行力度，以及推廣速度也是決定政策影響的重要因素。帶量采購的藥品目錄以怎么樣的速度擴大；實施帶量采購的城市是否增加，以什么樣的速度增加；非試點地區(qū)的帶量采購品種怎么定價；帶量采購品種的自有市場份額部分怎么定價等很多細節(jié)以也影響著政策走向。政策實施效果同樣影響著政策的實施力度，例如當年安徽“雙信封”招標就因?qū)嵤┬Ч贿_預(yù)期而逐漸放松，最后放棄。政策有很多獨特的設(shè)計保證了比過往的優(yōu)越性，但是政策怎么演變還有很多不確定因素，需要跟蹤和觀察。
結(jié)語
此次國家主導(dǎo)的“量價掛鉤，國家統(tǒng)一采購”是醫(yī)改過程中的一大創(chuàng)新舉措，雖然“4+7”引起醫(yī)藥界的“大地震”，但可預(yù)見的是，“4+7”政策的出臺，是通過對藥品招標采購的制度重建，壓縮不合理的藥品流通環(huán)節(jié)，正本清源，不僅利于提升仿制藥品質(zhì)量，也促使仿制藥品回歸合理價格，重構(gòu)資產(chǎn)價值，重塑整個中國醫(yī)藥市場，促使藥品及醫(yī)院/醫(yī)生回歸各自的價值本質(zhì)，實現(xiàn)醫(yī)藥、醫(yī)院、醫(yī)保3方的價值共贏。