藥品集中帶量采購(gòu)之后,要讓中標(biāo)的低價(jià)藥在市場(chǎng)上站穩(wěn),真正走向患者,還需配套政策加以扶持:定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院的用藥情況,并納入考核,以兌現(xiàn)約定用量;創(chuàng)新貨款結(jié)算,醫(yī)保基金預(yù)付,保障藥企回款速度;醫(yī)保向低價(jià)藥傾斜,增強(qiáng)患者的選擇意愿;實(shí)行“超支自付、結(jié)余留用”,讓醫(yī)院可用醫(yī)保支付結(jié)余部分補(bǔ)償醫(yī)生薪酬,作為激勵(lì)。
“4+7城市藥品集中帶量采購(gòu)”中標(biāo)藥品,能否及時(shí)、充分地供應(yīng),讓患者盡快得到實(shí)惠?怎么讓醫(yī)院、醫(yī)生優(yōu)先選擇中標(biāo)藥品,使中標(biāo)結(jié)果真正落地?上述問(wèn)題,關(guān)系到試點(diǎn)改革的成功與否。
記者在上海市、福州市、廈門市調(diào)研走訪了10家醫(yī)院,采訪了院長(zhǎng)、醫(yī)師等,由此發(fā)現(xiàn):要讓中標(biāo)藥品在醫(yī)院順利落地,可以運(yùn)用一些配套政策加以扶持。
份額變化
原研藥讓出位置
仿制藥占上大頭
在上海第一批帶量采購(gòu)之后,國(guó)產(chǎn)仿制藥阿莫西林的地位迎來(lái)了逆轉(zhuǎn)。
原先,上海各大醫(yī)院幾乎沒(méi)有用國(guó)內(nèi)藥企的阿莫西林仿制藥,用的最多的是原研藥——聯(lián)邦制藥的阿莫西林,占據(jù)絕大部分的市場(chǎng)份額。在第一批帶量采購(gòu)中,國(guó)內(nèi)藥企降價(jià)80%,以每片0.079元的價(jià)格,一舉拿到了該批帶量采購(gòu)藥品醫(yī)院60%的用量。當(dāng)年執(zhí)行之后,國(guó)產(chǎn)阿莫西林的用量超過(guò)約定用量;第二年之后,逐漸占據(jù)了整個(gè)上海市場(chǎng)。
仿制藥替代原研藥的故事,在上海帶量采購(gòu)之后頻頻發(fā)生。上海第三輪藥品帶量采購(gòu)中,13個(gè)藥品早前都是由外企的原研藥占據(jù)大部分市場(chǎng)的。然而,這次的中標(biāo)結(jié)果顯示,最終只有一家外企的原研藥中標(biāo),其余中標(biāo)的均為國(guó)內(nèi)藥企生產(chǎn)的仿制藥。仿制藥占據(jù)了上海市場(chǎng)的大頭,原研藥讓出了“老大”的地位。
國(guó)家試點(diǎn)結(jié)果,也與上海第三批帶量采購(gòu)的結(jié)果相似:22個(gè)仿制藥占領(lǐng)了60%的市場(chǎng)份額,原研藥享受了10多年的“高價(jià)盤踞市場(chǎng)”的待遇,或?qū)⒕痛私K結(jié)。
仿制藥替代原研藥的過(guò)程,預(yù)計(jì)將先從用量較大的慢病領(lǐng)域發(fā)端,再延伸到手術(shù)、重病、大病、特殊病種領(lǐng)域。一些用藥量較大的心血管內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為,長(zhǎng)期以來(lái),原研藥的工藝、質(zhì)量體系、臨床療效,要比仿制藥好。在重大手術(shù)或術(shù)后康復(fù)期間,不敢輕易給患者使用仿制藥,而是會(huì)優(yōu)先使用原研藥。病情進(jìn)入穩(wěn)定期后,才會(huì)考慮用仿制藥。
醫(yī)生的謹(jǐn)慎有其合理性。我國(guó)仿制藥一致性評(píng)價(jià)剛剛起步,評(píng)價(jià)之后的保障措施,比如質(zhì)量追溯、臨床療效評(píng)價(jià)工作等,仍有待完善。據(jù)了解,有些國(guó)外藥企,每年在藥品不良反應(yīng)追溯方面要投入上千萬(wàn)元,以確保藥品臨床療效。國(guó)內(nèi)的相關(guān)“補(bǔ)課”工作,不僅是必要的,而且也有助推動(dòng)同質(zhì)等效仿制藥更快、更好地替代原研藥。
約束醫(yī)院
定期對(duì)賬監(jiān)測(cè)用量
創(chuàng)新結(jié)算加速回款
仿制藥價(jià)低質(zhì)不低——要讓醫(yī)生和患者相信這點(diǎn),醫(yī)院還有許多工作要做,比如:加深人們對(duì)一致性評(píng)價(jià)的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)指導(dǎo),并讓醫(yī)生引導(dǎo)患者改變用藥習(xí)慣。
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院和仁濟(jì)醫(yī)院,就多次對(duì)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行帶量采購(gòu)藥品的相關(guān)培訓(xùn),并對(duì)患者的用藥習(xí)慣開(kāi)展宣傳。一段時(shí)間后,醫(yī)生和患者對(duì)降價(jià)藥的認(rèn)知度很快得到提高,用藥量也能夠超額完成:如阿莫西林在仁濟(jì)醫(yī)院的采購(gòu)率,當(dāng)年就達(dá)到了114%。
要配套執(zhí)行中標(biāo)結(jié)果,確保中標(biāo)藥品供得上、買得到,除了廣而告之藥品質(zhì)量,還有兩件事要做。
一是完成約定用量,這也是藥企愿意降價(jià)的原因。在帶量采購(gòu)的后續(xù)工作中,上海采取了幾項(xiàng)措施,來(lái)保證醫(yī)院對(duì)中標(biāo)藥品的使用量:每月給醫(yī)院寄對(duì)賬單,要求本年度的用量不能低于上年;定期曬醫(yī)院采購(gòu)數(shù)量排名;建立第三方評(píng)價(jià)系統(tǒng),醫(yī)院在完成中標(biāo)藥品使用量指標(biāo)后,用中標(biāo)品種和非中標(biāo)品種需符合1∶1的要求;落實(shí)帶量采購(gòu)情況,要納入衛(wèi)生部門績(jī)效考核。這些措施,就像給醫(yī)院戴了“箍”,只有按約定量用藥,才不會(huì)被念“緊箍咒”。
二是解決回款“老大難”問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō),醫(yī)院回款周期為3個(gè)月到6個(gè)月,甚至超過(guò)1年,這會(huì)影響藥企的日常運(yùn)行。國(guó)家試點(diǎn)地區(qū)創(chuàng)新貨款結(jié)算方式,醫(yī)保基金按不低于采購(gòu)金額的30%預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu),并鼓勵(lì)有條件的地區(qū)醫(yī);鹬苯酉蚱髽I(yè)預(yù)付藥款。
上海、福建的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明,由第三方預(yù)付資金等方式,能大大縮短藥企收回貨款的時(shí)間:上海藥事所代醫(yī)院預(yù)付藥企55%的貨款,交貨時(shí)付40%,清算后再付剩下的5%,醫(yī)院30天內(nèi)必須回款給藥事所;福建省醫(yī)保基金為醫(yī)院設(shè)立了周轉(zhuǎn)基金,醫(yī)院收到藥品后,基金與藥企直接結(jié)算貨款,藥企收回貨款的時(shí)間控制在25天以內(nèi)。
激勵(lì)使用
醫(yī)保向中標(biāo)藥傾斜
切斷以藥補(bǔ)醫(yī)鏈條
中標(biāo)低價(jià)藥,如何讓患者更愛(ài)選、醫(yī)生更愛(ài)開(kāi)?
首先,國(guó)家醫(yī)保局將完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)患者用藥。國(guó)家醫(yī)保局制定了兩年到三年的緩沖期,之后逐步降低原研藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn)仿制藥取而代之。上海在帶量采購(gòu)之后,即照此實(shí)施,效果理想。上海大幅降低原研藥支付標(biāo)準(zhǔn),提高原研藥個(gè)人支付的比例,患者在用藥的時(shí)候會(huì)考慮費(fèi)用問(wèn)題,從而轉(zhuǎn)向選擇仿制藥。
其次,借鑒福建經(jīng)驗(yàn),采用“超支自付、結(jié)余留用”的激勵(lì)機(jī)制,超過(guò)醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)的部分,醫(yī)院自付;低于醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)的部分,相當(dāng)于省下來(lái)了資金,醫(yī)院便可以自己支配,用于改善醫(yī)務(wù)人員薪酬或購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備等。
提高醫(yī)生開(kāi)藥積極性,還要保障醫(yī)生合理的薪酬水平,并切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”鏈條,實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥利益分離。這要求“騰籠換鳥”:調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,將服務(wù)價(jià)格上漲的一部分用來(lái)補(bǔ)償醫(yī)生的薪酬。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,國(guó)家組織“團(tuán)購(gòu)”藥品,需要配套地深化公立醫(yī)院綜合改革,完善醫(yī)生薪酬制度。例如,福建省三明市就下了“狠招”,藥品采購(gòu)改革省出的50多億元,用來(lái)提高醫(yī)生薪酬水平;取消績(jī)效薪酬與科室藥品、耗材、檢查化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入相掛鉤的分配模式,采取按工分計(jì)算的年薪制。22家市公立醫(yī)院職工的年均收入,從2011年的4.22萬(wàn)元增加到2017年的10.43萬(wàn)元。