自3月18日廈門開出國家“4+7” 城市集采中選藥品的第一張?zhí)幏介_始,帶量采購試點(diǎn)駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
4月3日的國務(wù)院常務(wù)會議稱,截至4月1日,全國11個(gè)城市已全部正式啟動(dòng)實(shí)施試點(diǎn)工作,試點(diǎn)城市患者和醫(yī);鹚庂M(fèi)負(fù)擔(dān)顯著降低。
記者獲悉,在藥企所關(guān)心的“用量保證”方面,試點(diǎn)城市的中選藥品采購量超過預(yù)期,有個(gè)別藥品的采購量在一些試點(diǎn)城市中甚至已經(jīng)達(dá)到了合同量的數(shù)倍。
國務(wù)院常務(wù)會議提出,要完善集中采購制度,加強(qiáng)中標(biāo)藥品質(zhì)量監(jiān)管和供應(yīng)保障,實(shí)現(xiàn)降價(jià)惠民。認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),及時(shí)全面推開。
親手打造了醫(yī)改“三明模式”的福建省三明市人大常委會主任詹積富表示,下一步對于治療所必需的藥品都應(yīng)該盡快推行帶量采購,擠壓藥品價(jià)格虛高空間,以減輕群眾負(fù)擔(dān)。
北京大學(xué)藥學(xué)院教授江濱認(rèn)為,帶量采購擴(kuò)大試點(diǎn)或全面推開,所面臨的難點(diǎn)是對藥品質(zhì)量全品種全過程、臺賬式的高壓監(jiān)管,隨著帶量采購品種數(shù)量的增加,如何建立高效長效的監(jiān)管機(jī)制是關(guān)鍵。
試點(diǎn)城市保障采購量
在4月3日國務(wù)院常務(wù)會議上,國務(wù)院總理李克強(qiáng)表示,推進(jìn)國家藥品集中采購試點(diǎn),要采取更加合理的方式,注重精算,把賬算細(xì)。這樣既有利于醫(yī)?沙掷m(xù),又有利于減輕患者負(fù)擔(dān)。
詹積富三個(gè)月前剛剛從福建省醫(yī)療保障局局長之位卸任。本月9日,在武漢健博會“醫(yī)改新政下的機(jī)遇與挑戰(zhàn)”高峰論壇上,這位醫(yī)改旗手表示,回扣是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保領(lǐng)域的“癌癥”,是引發(fā)醫(yī)生不正確醫(yī)療行為的主要原因。
在詹積富看來,醫(yī)改本質(zhì)上就是一場反腐敗斗爭,長期的藥品耗材腐敗鏈條綁架了醫(yī)療。 “三明模式”便是從打破藥品利益鏈來作為醫(yī)改突破口,大幅度壓低藥品及耗材價(jià)格,找到了改革紅利的來源。
詹積富在接受記者采訪時(shí)表示,現(xiàn)在國家醫(yī)保局推行的帶量采購試點(diǎn)與三明市2012年的藥品采購制度改革本質(zhì)上是一樣的,都是以量來換價(jià),“帶量采購的量是指具體的數(shù)量,三明的量是指全市總體的用藥量”。
江濱認(rèn)為,始于2012年的醫(yī)改三明模式是國家?guī)Я坎少徳圏c(diǎn)的1.0版,在帶量采購、預(yù)付貨款、最低價(jià)獨(dú)家中標(biāo)等方面有共同之處,但帶量采購試點(diǎn)與當(dāng)年三明模式的最大不同在于現(xiàn)在以一致性評價(jià)為前提,“這樣就不會產(chǎn)生劣幣驅(qū)逐良幣的效應(yīng)”,在確保中選藥品質(zhì)量、供應(yīng)和使用方面,也都有配套措施。一致性評價(jià)能簡化藥品采購、醫(yī)保支付和合理用藥決策。
1月17日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》,明確按照試點(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的60%~70%估算采購總量;招采合一,保證使用,有效壓縮企業(yè)銷售費(fèi)用;同時(shí)保證回款,降低交易成本。醫(yī);鹪诳傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上,按不低于采購金額的30%提前預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu),有條件的城市可試點(diǎn)醫(yī)保直接結(jié)算。
“以量換價(jià)”是帶量采購的核心,企業(yè)最關(guān)心是如何實(shí)現(xiàn)“用量保證”。地方政府的實(shí)施細(xì)則均在這一方面作出了明確規(guī)定,對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購數(shù)據(jù)、完成情況按月進(jìn)行監(jiān)測、總結(jié),確保1年內(nèi)完成合同用量。
記者了解到,帶量采購落地這半個(gè)月來,試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對中標(biāo)藥品的采購量已經(jīng)超出預(yù)期,有個(gè)別藥品的采購量甚至已經(jīng)達(dá)到了合同量的數(shù)倍。
控費(fèi)降價(jià)是大勢所趨
“4+7”帶量采購全面落地、國家醫(yī)保局宣布年內(nèi)實(shí)施醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、國家衛(wèi)健委宣布制定全國性輔助用藥目錄等政策,對于醫(yī)藥行業(yè)正在產(chǎn)生著深刻的影響。
中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬認(rèn)為,醫(yī);鸶咚僭鲩L期已經(jīng)結(jié)束了,這一趨勢決定了當(dāng)前和今后控費(fèi)的嚴(yán)峻形勢,即使沒有“4+7”帶量采購,醫(yī)院對藥品支付能力的下降也會對于醫(yī)藥市場產(chǎn)生同樣的影響。三明之所以成為醫(yī)改模范,主要原因就是窮則思變。2012年改革之前,三明醫(yī)保基金虧損嚴(yán)重,醫(yī)患矛盾突出。圍繞醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”,獲得了“藥價(jià)下降、醫(yī)務(wù)人員收入增加、醫(yī)保扭虧為盈”三贏。
詹積富認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)了“四贏”,通過斬?cái)嗨幤坊乜鄣幕疑骀,藥企也能更加專注于?chuàng)新。“一桌麻將四個(gè)人都贏了,那輸了的是誰呢?就是‘牌桌’之下300多萬的醫(yī)藥代表。”詹積富說,降藥價(jià)必須“圍剿”醫(yī)藥代表,讓醫(yī)生不再有拿回扣的機(jī)會。
江濱認(rèn)為,隨著國家鼓勵(lì)創(chuàng)新藥政策的落地,越來越多的創(chuàng)新品種審批上市、通過國家談判進(jìn)入醫(yī)保和放量使用,會對醫(yī)保基金帶來很大壓力,因此控費(fèi)將是國家的長期政策,降藥價(jià)是控費(fèi)的手段之一,降低藥價(jià)較為合理科學(xué)的方法便是降低藥品采購中不合理的制度成本。
江濱研究認(rèn)為,當(dāng)前不合理的制度成本是在40%~60%之間,帶量采購中選品種平均降幅52%,現(xiàn)在擠出的基本都是制度成本,并沒有要求企業(yè)降低自己的利潤,對企業(yè)的總體影響不應(yīng)該太大。而且,中標(biāo)帶量采購之后,企業(yè)也不用擔(dān)心不給回扣就沒有采購量。
3月18日上午,廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院開出了國家“4+7” 城市集采中選藥品的第一張?zhí)幏。處方藥為?+7”中選品種之一的恩替卡韋,新售價(jià)為17.36元/盒(28片/盒)。而在這一新政實(shí)施之前,恩替卡韋的原研藥品價(jià)格為175.68元/盒(7片/盒)。
正大天晴的恩替卡韋是此次帶量采購的降價(jià)明星,降價(jià)幅度超過90%。第一財(cái)經(jīng)記者從廈門了解到,此前正大天晴在廈門市場占有率較低,當(dāng)?shù)鼗颊咭猿员容^貴的原研藥為主,帶量采購試點(diǎn)讓正大天晴打開了福建市場。
江濱在對企業(yè)的調(diào)研和訪談中還發(fā)現(xiàn),企業(yè)對于帶量代購的“表達(dá)”非理性,但行為是理性的,之前市場有擔(dān)憂企業(yè)降價(jià)沒錢做研發(fā)了,但實(shí)際上大型藥企立項(xiàng)是去年同期的兩倍左右,未來應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)注冊環(huán)節(jié)信息的透明度,完善創(chuàng)新藥物市場準(zhǔn)入政策體系,引導(dǎo)企業(yè)理性研發(fā)行為。
詹積富認(rèn)為,下一步國家醫(yī)保局還需盡快構(gòu)建全國統(tǒng)一的藥械采購、配送、結(jié)算一體化平臺,內(nèi)含采購系統(tǒng)、結(jié)算支付系統(tǒng)、監(jiān)管系統(tǒng),實(shí)行全國統(tǒng)一的最高銷售限價(jià)和醫(yī)保支付價(jià)(標(biāo)準(zhǔn)),使其成為具有大數(shù)據(jù)、大容量、大平臺和高效監(jiān)管的采購平臺。
“有了這個(gè)平臺之后,醫(yī)保局手中就有了‘撒手锏’!闭卜e富說,任何生產(chǎn)企業(yè)包括跨國公司,如果敢賄賂醫(yī)生,賄賂院長,那么該廠家的藥品耗材就不上了全國的統(tǒng)一平臺。
此外,這個(gè)平臺還能確定藥品耗材全國最高銷售限價(jià),確定藥品耗材讓不讓進(jìn)全國醫(yī)保目錄,以及確定全國藥品耗材醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)(支付標(biāo)準(zhǔn))。
完善醫(yī)院醫(yī)生利益補(bǔ)償機(jī)制
詹積富認(rèn)為,這么多年藥品耗材的價(jià)格沒有辦法實(shí)現(xiàn)市場主導(dǎo),越改越貴,根本原因是幾萬家醫(yī)院是藥品采購權(quán)的實(shí)際控制者,但它們不是埋單者。點(diǎn)菜者和埋單者的責(zé)任不一致是市場價(jià)格機(jī)制在醫(yī)藥領(lǐng)域“英雄沒有用武之地”的根本原因。
詹積富表示,當(dāng)前最重要的就是政府要通過改革讓醫(yī)院、醫(yī)生和老百姓站在競爭的同一端,與站在另一端的來自全國乃至全球的醫(yī)藥企業(yè)競爭,這才是符合老百姓利益的競爭格局。
詹積富認(rèn)為,要用“騰籠換鳥”式動(dòng)態(tài)調(diào)整、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,提高與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,降低檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用,優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu),提升醫(yī)療收入“含金量”,提高醫(yī)務(wù)人員的合法陽光收入。
福建三明所建立的“超支自負(fù)、結(jié)余留用”機(jī)制,明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品采購的主體,鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)、采購聯(lián)合體或以片區(qū)為單位進(jìn)行聯(lián)合采購,降低藥品耗材采購成本收益歸醫(yī)院,調(diào)動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)降低藥品采購價(jià)格的積極性和主動(dòng)遏制醫(yī)生收受藥品回扣的積極性。
三明市醫(yī)改數(shù)據(jù)顯示,2012年至2018年,藥品耗材7年累計(jì)節(jié)約了73.6億元的紅利,其去向包括:醫(yī);鸷屠习傩盏美55.25億元,醫(yī)療機(jī)構(gòu)比改革前的運(yùn)行模式還增加得利18.35億元。
北京大學(xué)藥學(xué)院教授江濱認(rèn)為,“4+7”集采試點(diǎn)工作中,結(jié)余留用及各類改革獎(jiǎng)補(bǔ)金是補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的過渡性辦法,“騰籠換鳥”、醫(yī)藥價(jià)格聯(lián)動(dòng)才是長效機(jī)制,三明通過其改革實(shí)踐,走出了一條路,是個(gè)活樣本,值得學(xué)習(xí)和借鑒。
詹積富說,市場競爭是提高效率的最佳手段,F(xiàn)在的醫(yī)院不是真正意義上藥品采購的市場主體,只是取代了老百姓的藥品采購權(quán)而已。醫(yī)院擁有對患者用藥的絕對話語權(quán)和采購決定權(quán),還可以價(jià)格高低作為基數(shù)按比例拿促銷回扣,卻又不要花自己的錢,因此本質(zhì)上是一種既強(qiáng)買又強(qiáng)賣的銷售代理人。
“在沒有辦法解決醫(yī)院只管采購的決定權(quán)和銷售權(quán)而又不承擔(dān)買單責(zé)任的情況下,由患者自己和醫(yī)院、醫(yī)藥代表博弈完全是一句空話!闭卜e富直言,因此首先必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)院是一個(gè)名副其實(shí)的藥品采購者,藥品成為醫(yī)療成本,把藥品和治療費(fèi)打包起來作為患者的看病價(jià)格,理論上說(實(shí)際不一定,醫(yī)生有自己的利益考慮)醫(yī)院才會去買對不買貴,才會去談價(jià)格,醫(yī)院才有可能真正成為在藥品市場上“只買對的不買貴的”的購買者。