“最近上火導致牙齦出血，剛才買了板藍根、維生素等6種藥，花了200多元。”27歲的舞蹈老師張先（化名）拎著一包藥從藥店走出來，忍不住感慨了一番：常用藥價格怎么漲了這么多？
家住沈陽的遼寧中醫(yī)藥大學藥理學教授韓兆豐對常用藥價格上漲頗有同感。據(jù)他觀察，藥店售賣維生素B從以前的一兩元漲到了8元，而且很多藥店的藥價要比醫(yī)院還貴。
近幾年，我國陸續(xù)推出了取消藥品加成、帶量采購等一系列措施，以有效促進藥品降價。但藥價偏高仍然是許多老百姓心里的痛。為何在一系列措施落地的背景下，一些常用藥仍然出現(xiàn)漲價、斷供的情況？讓老百姓吃上好藥、放心藥、便宜藥，還應從哪些方面發(fā)力？
降價政策頻出為何常用藥仍漲價？要“分市而論”
“西地蘭去年才幾元錢一支，現(xiàn)在就90多元了�！薄暗饨饬锥ㄗ⑸湟海郾牨牭乜粗鼜�8元/支漲到100元/支�！薄案鞣N普藥、低價藥都漲價了，魯米那都20多元一支了。”從去年年底以來，有不少患者和醫(yī)護人員在社交媒體上吐槽自己親身經(jīng)歷的藥品漲價情況。
與兩三年前相比，撲爾敏、甘草片、羅紅霉素、硝酸甘油等常用藥品價格一路上揚，在一些地方，這些藥品的價格漲幅已達50%以上甚至翻倍。今年春節(jié)過后，還有一些常用的低價藥品（如外科手術所需的硫酸魚精蛋白、用于治療甲亢的甲巰咪唑、用于驅蛔蟲的左旋咪唑等）一度斷貨。
令不少患者疑惑的是，一些藥品的漲價是在國家不斷出臺降低藥價政策的背景下發(fā)生的。
近幾年，降低藥價的政策頻出，國家從藥品生產(chǎn)、流通、銷售各個環(huán)節(jié)不斷努力，僅2018年就先后推出多項政策：4月，通過仿制藥一致性評價的藥品及時納入采購目錄；8月，提升醫(yī)生的診療費、醫(yī)療服務費，從而降低藥品價格；年底開標的“4+7”帶量采購則是以量換價，最終成功進入招標的25種藥品平均降價52%，最高降幅達到96%。
為何在一系列降低藥價的政策措施落地的背景下，一些常用藥價格不降反升，甚至出現(xiàn)斷供的情況？
醫(yī)藥咨詢機構北京鼎臣管理咨詢有限責任公司創(chuàng)始人史立臣分析稱，最近漲價的大多是在藥店、診所或者民營醫(yī)院出售的藥品，而公立醫(yī)院的藥品價格漲幅不大。后者受上述降藥價政策的影響較大，而前者屬于非政策性市場，因此對于藥品漲價現(xiàn)象要“分市而論”，分析兩個市場的具體原因。
“醫(yī)藥行業(yè)整體受政策影響較大�！贬t(yī)藥數(shù)據(jù)服務平臺米內(nèi)網(wǎng)總經(jīng)理張步泳指出，政策性市場主要指由政府統(tǒng)一招標采購的“體制內(nèi)市場”。“體制外市場”上，老百姓自費買藥，藥品流通完全市場化。以往的降藥價政策抓住了“體制內(nèi)市場”這個醫(yī)藥消耗的大頭，但下一步的挑戰(zhàn)依然很大。
據(jù)統(tǒng)計，由政府統(tǒng)一招標采購的“體制內(nèi)市場”主要包括全國1.2萬家公立醫(yī)院，3.5萬個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和3.7萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這部分的藥品消耗占整個藥品市場的比例超過七成。
張步泳指出，下一步降低藥價的舉措還要從占據(jù)成本大頭的終端使用環(huán)節(jié)入手。一個比較好的現(xiàn)象是，“4+7”帶量采購實施后，通過招標直接對藥企進行定量采購，占據(jù)成本大頭的營銷費用被節(jié)省下來。
不過，即使帶量采購也存在著一定的挑戰(zhàn)。史立臣一直關注藥品招標采購領域。他指出，當前藥品招標領域的三個痛點影響著降低藥價的整體進程：一是在政府招標以后，一些醫(yī)院難以跟藥企保證采購量；二是回款難以及時到位，給藥企經(jīng)營帶來困擾；三是一些地方的主管部門“踢皮球”，藥企遭遇前兩種問題時往往申訴無門。
“體制外市場”為何漲價？倒掛、“孤兒藥”、原料藥“壟斷”
與“體制內(nèi)市場”深受政策影響不同，在由藥店、民營醫(yī)院、私人診所、村衛(wèi)生室組成的“體制外市場”，大多數(shù)時候降藥價的政策并不能產(chǎn)生明顯的價格引導作用。史立臣表示，最近許多人反映的常用藥漲價的情況主要出現(xiàn)在藥店、診所等“體制外市場”，要想降低相應的藥品價格要分析具體的市場因素。
藥價上漲是綜合因素導致的。史立臣談到，上游的原料藥“壟斷”造成的成本上漲是一個重要原因，這其中既有環(huán)保監(jiān)管趨嚴、中小型原料藥企業(yè)關停的因素，也與一些原料藥企業(yè)濫用市場支配地位拉高價格有關。
今年1月，因兩家撲爾敏原料藥企業(yè)河南九勢制藥、湖南爾康醫(yī)藥的壟斷行為，國家市場監(jiān)管總局開出了1243萬元的罰單。經(jīng)查，2018年2月以來，在湖南爾康主導下，兩家涉案企業(yè)相互配合，以不公平高價向下游經(jīng)營者銷售撲爾敏原料藥，或者搭售相關藥用輔料，甚至以“無貨”為由拒絕供應。
此外，也有一些業(yè)內(nèi)人士指出，隨著原材料價格上漲、質(zhì)量監(jiān)管日趨嚴格，一些藥品的生產(chǎn)成本被推高，而市場需求一度飽和，相應企業(yè)對這類產(chǎn)品的生產(chǎn)積極性不高，導致一些藥品的供給量不足成為“孤兒藥”。
大家醫(yī)聯(lián)醫(yī)生集團創(chuàng)始人孫宏濤曾告訴中國青年報·中青在線記者，例如魚精蛋白等藥品，因為以往的價格不夠給力，廠家沒有動力持續(xù)生產(chǎn)，之后能生產(chǎn)的廠家就越來越少，導致這類“孤兒藥”在供給被“壟斷”后，價格出現(xiàn)報復性反彈。
在生產(chǎn)環(huán)節(jié)成本上升的同時，藥品銷售環(huán)節(jié)也調(diào)高了售價�！拔覀兊睦麧櫾絹碓奖�。”北京青麟堂藥店主管劉先生表示藥店也是“有苦難言”。劉先生認為，目前藥價上漲可以歸因為三點：一是藥品批發(fā)價在上漲，二是藥店的房租上漲，三是藥店人力成本也在上升。
張步泳深諳藥店經(jīng)營的邏輯，他算了一筆賬：中國藥店的平均毛利率大概是4%，例如北京一家藥店的面積約為60到70平方米，年租金大概為20萬～30萬元，雇傭4～5個店員，年工資支出大概為20多萬元，加上日常的運維費用，年均成本在50～60萬元之間。如果一個藥店的年銷售額為100多萬元，這意味著藥店進貨價只能小于等于銷售額的50%，才會有利潤空間。
張步泳指出，為了獲取更高利潤，藥店往往會選擇售賣一些更有利潤空間的藥物。對于品類相同的藥品，可能會更換不同廠家的藥品進行銷售；或者下架原有的藥品，換新包裝以后重新銷售，以保障藥店的盈利空間。
降藥價還應如何發(fā)力
無論是在政策性市場還是非政策性市場，降藥價還有很長的路要走。
“市場缺乏降藥價的動力，沒有企業(yè)愿意把東西便宜賣，只有通過競爭才能實現(xiàn)降價。“史立臣建議，通過增加競爭主體的多樣性推進藥價的良性發(fā)展，國家醫(yī)保局可以對藥品進行全球化采購。當前國內(nèi)藥品的采購很大程度上局限于國內(nèi)上市的藥品，很少著眼于國際市場。
藥品市場主體的多元化也意味著藥品審評審批機制需要進一步完善。史立臣建議，一方面可以通過嚴格的條件篩選符合標準的國外藥品進入中國市場，另一方面也要縮短藥品審評審批的流程和時間，讓國外高質(zhì)低價的藥品快速進入中國市場。
對“體制內(nèi)市場”影響很大的帶量采購模式仍大有可為。張步泳表示，參照“4+7”城市的成功經(jīng)驗，帶量采購涉及的城市范圍和藥品種類還可以進一步擴大。
史立臣則認為，在保證帶量采購機制良性運行的基礎上，還需要解決采購量和回款等問題。建議國家醫(yī)保局設立醫(yī)�；�，如果醫(yī)院沒有按期支付藥企款項，可以由基金墊付一部分款項，以保證藥品的正常供應，從而保障帶量采購的良性發(fā)展。
針對一些原料藥“壟斷”的問題，原料藥從審批制到備案制的轉變迫在眉睫。
張步泳指出，在原料藥價格暴漲的背后，是一些原料藥的生產(chǎn)批文被部分企業(yè)壟斷。要從根本上解決這個問題，既要加大對原料藥壟斷的打擊力度，也要完善原料藥的關聯(lián)審批制度。
2017年12月初，《原料藥、藥用輔料及藥包材與藥品制劑共同審評審批管理辦法（征求意見稿）》發(fā)布，將推行原料藥、藥用輔料關聯(lián)審批，今后原料藥不再單獨發(fā)批準文號，藥品制劑企業(yè)可以自行尋找原料藥企業(yè)供貨，只要質(zhì)量符合標準，就可以申請關聯(lián)審批。藥品上市許可持有人對生產(chǎn)制劑所選用的原料藥、藥用輔料和包裝材料的質(zhì)量負責。
史立臣認為，在原料藥“壟斷”現(xiàn)象較為嚴重的當下，原料藥備案制，原料藥、藥用輔料關聯(lián)審批等制度顯得尤為重要�！斑@個政策一旦落實了，非政策市場的藥價就要下來了。”