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醫(yī)保談判藥品單列門診統(tǒng)籌支付的利弊分析

2021年1月1日

福建省醫(yī)保局日前發(fā)布通知,自2021年1月1日起,將去年的20個國家談判藥品單列門診統(tǒng)籌支付。不設起付線,報銷比例為職工80%、城鄉(xiāng)居民60%,封頂線與當?shù)貎身椫贫饶甓确忭斁共用。

國家醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委聯(lián)合下發(fā)的《關于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號曾明確:“各地醫(yī)保部門要科學測算、周密組織,在確;鸢踩退幤泛侠硎褂玫那疤嵯,積極探索符合本地實際的支付方式。對適于門診治療、使用周期較長、療程費用較高的談判藥品,可根據(jù)基金收支情況,通過納入門診特殊病種保障、探索單病種付費等方式,減輕患者負擔!

時間不知不覺已過去一年。事實上,在福建2020年醫(yī)療保障工作要點中,就曾提出“探索部分國家談判藥品單列門診統(tǒng)籌支付政策”。根據(jù)福建此份通知內(nèi)容,第一批單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品從國家談判藥品中進行遴選,并遵循適于在門診使用、使用周期較長或規(guī)范治療年度總費用較高、適應證為福建省現(xiàn)行統(tǒng)一發(fā)布的門診特殊病種未覆蓋的藥品的原則。除了單列門診統(tǒng)籌支付外,對于未列入單列門診統(tǒng)籌支付的國家談判藥品,但已有門診特殊病種保障的,也要求各統(tǒng)籌區(qū)可在原有門診特殊病種待遇基礎上,結合基金收支情況,通過調(diào)整封頂線進行保障。

通過福建這一份地方醫(yī)改創(chuàng)新政策,我們看到:

一是以醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號為主要依據(jù),用一定原則遴選了部分藥品,算是部分完成上級任務;

二是以門診使用作為突破口,試圖將國家醫(yī)保談判藥品落地和節(jié)約不必要的住院費用報銷結合起來;

三是發(fā)現(xiàn)單列門診統(tǒng)籌支付的好處、局限性,解放思想后,同步也支持在門診特殊病種待遇封頂線上調(diào)整;

四是積極發(fā)揮省級醫(yī)保部門在制度改良上的指導作用,同時允許各地方因地制宜,堅持誰改革誰擔當。

接下來,我們就國家談判藥品的門診使用,特別是單列門診統(tǒng)籌支付,嘗試做些工具探討。

01 對藥品做單列門診統(tǒng)籌的好處

對擁有這些藥品的企業(yè)會是明確的利好,實際上,這些藥品在單列門診統(tǒng)籌中使用,可以在某種意義上被當做“重點監(jiān)控品種”了。

以治療黃斑水腫的抗VEGF眼科藥物為例,此次被福建列入單列門診統(tǒng)籌支付的包括了康柏西普、阿柏西普和雷珠單抗。支付范圍略有差距:阿柏西普限用范圍為50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性(AMD)、糖尿病性黃斑水腫(DME)引起的視力損害;康柏西普在AMD和DME引起的視力損害適應證外,增加了脈絡膜新生血管(CNV)導致的視力損害;雷珠單抗則在AMD和DME、CNV導致的視力損害外,再增加繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)的黃斑水腫引起的視力損害的適應證。但在統(tǒng)籌支付時,均強調(diào)每眼累計最多支付9支,第1年度最多支付5支,阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。

此外,醫(yī)療機構和患者也能夠在一定程度上獲益。對醫(yī)療機構而言,

相關定點醫(yī)療機構由此吸引患者,因為你做這個定點,一定在用這個藥,醫(yī)院的備藥不能斷,患者的用藥不能停。對患者而言,能夠增加對此類藥物的可及性和可負擔性。

此外,通過這種方式,醫(yī)保與醫(yī)療的需求信息互動更加深了。雙方可能一致同意:先服務好患者需求,再講好醫(yī)療收益和利益的編排,向精細化要利潤。

02 適用于門診的很多種支付方法

醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號提到了門診特殊病種保障、探索單病種付費,福建省醫(yī)保局此份文件提到了單列門診統(tǒng)籌。還有按人頭付費、按項目付費等;诎床》N付費、按疾病診斷相關付費、按床日付費等支付方式對住院方面的影響,醫(yī)院倒也不見得非得在住院方面頑抗,要在門診方面打開局面。

適用于門診的很多種支付方法,也有“按病種”的特征,同時在戰(zhàn)術管理和戰(zhàn)略調(diào)整上追求管用高效。這是對門診費用統(tǒng)籌的精細化的政策端管理。直白點說:一是適用于門診的很多種支付方法彼此講效率比較,一起做門診費用統(tǒng)籌盤子的“切蛋糕”;二是“門診慢特病種”上,可橫向縱向開發(fā)。

03 各種支付競爭最后歸到總盤子

門診也好、住院也好,都有各自一個總盤子。居民也好、職工也好,都有總盤子。統(tǒng)籌層次低的地方,各縣、各市轄區(qū)還有總盤子?偙P子是總待遇。

切分總盤子,主要在支付范圍、支付標準、支付方式。國談藥品已在法律、理論上進入了支付范圍,有了支付標準,就看能不能適應支付方式的支持。這下就把待遇和支付聯(lián)系起來說。在待遇上,不得不關注待遇保障清單制度的中央與地方事權劃分;在支付上,需要看地方支付創(chuàng)新不突破制度紅線。

單列門診統(tǒng)籌,既是增加部分人群的待遇可及,又不突破這一人群的待遇封頂水平。從醫(yī)保基金角度,主要目的之一還包括控費,只是需要醫(yī)療支持。當然,還離不開國談藥品的降價支持。

從現(xiàn)實看,這會造成待遇實際享受的進一步調(diào)整,也暫時形成支付體系的碎片化現(xiàn)象,可是,效益是很實在的。筆者認為:各種支付競爭,在醫(yī)保發(fā)展過程中,擺脫了醫(yī)保部門一直堅持的“不為特定疾病”做特殊安排的思維定式,這是醫(yī)保尊重醫(yī)療、患者的體現(xiàn)。

“騰籠換鳥”發(fā)展到這一步,雖然只在國談藥品上突出地有所體現(xiàn),但“三醫(yī)聯(lián)動”確實從費用端的加減法,努力向病種端、績效端的化學反應嘗試。唯一需要擔心的是:好事和初心,實施得怎么樣?漏洞怎么防范、及時處理?筆者認為:這種效率更優(yōu)的生態(tài)模式下,所有正當利益者應見義勇為。一是盡力守住各個總盤子,主要發(fā)揮存量改革,不新增壓力和負擔;二是盡力做好醫(yī)療價值的合理定價和必要補償,使推動力量更積極地守住陣地。

來源(醫(yī)藥網(wǎng)) 作者(醫(yī)藥網(wǎng))

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