需要注意的是，兩次上報的過程實際上最重要的參考標準，并不是藥品在臨床使用中實際的臨床價格，而是年度花費總金額，其中“控費”的身影已經(jīng)顯現(xiàn)。

告別超適應證用藥

對于臨床機構(gòu)來說，無疑需要一段時間來適應國家輔助用藥目錄全面推行之后的局面。

《通知》中關于輔助用藥的使用有明確規(guī)定，并且相較于此前各地方的文件來說態(tài)度更為嚴厲，如“各級各類醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床診療實際需求，制訂本機構(gòu)輔助用藥臨床應用技術規(guī)范，明確限定輔助用藥臨床應用的條件和原則，要求醫(yī)師嚴格掌握用藥指征，嚴格按照藥品說明書使用，不得隨意擴大用藥適應證，改變用藥療程、劑量等�！�

可以說，《通知》關于輔助用藥使用的相關表述，每一句話都打在了要害上，因為這些都是實際使用中輔助用藥出現(xiàn)最多的問題。

比如超適應證用藥。以一種常見的中藥注射劑同時也被多地列入輔助用藥目錄的舒血寧注射液為例，中國醫(yī)療保險研究會曾于2013年發(fā)布的《2009-2011年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療參保住院患者中藥利用情況分析》報告中指出，舒血寧注射液有154種疾病在使用，其中近51.59%的疾病超出了說明書適應癥范圍。

而這種情況絕非個例。解放軍第474醫(yī)院藥劑科曾針對該院銷售金額排名靠前的輔助用藥進行抽樣分析，發(fā)現(xiàn)適應癥不適宜、重復用藥、隨意換藥的現(xiàn)象頻繁發(fā)生，不合理醫(yī)囑占所抽醫(yī)囑的比例高達22%。

以預防應激性潰瘍的質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）為例，該產(chǎn)品也被多地列入輔助用藥目錄，根據(jù)《應激性潰瘍防治專家建議（2015版）》，只有具有特定高危情況者才適宜使用，但該院外科醫(yī)師對于手術患者無論有無高危因素，均給予注射。

“雖然PPIs是一種安全、有效的藥物，但過度使用不僅造成資源浪費，而且還存在潛在的風險，如導致肺部感染、引起低鎂血癥、導致維生素B缺乏等�！� 解放軍第474醫(yī)院藥劑科副主任藥師李冬曾如此撰文表示。調(diào)查顯示，這種情況大多集中于骨科、神經(jīng)外科、普外科等，大多數(shù)情況都是中藥西用。

隨意更改用藥療程同樣是輔助用藥在實際使用中經(jīng)常會遇到的情形，例如中南大學湘雅醫(yī)院藥學部在2015年的一次抽查中就發(fā)現(xiàn)，復合磷酸氫鉀注射液在當年2月至4月的月金額排名中出現(xiàn)明顯上升。這是一種主要用于完全胃腸外營養(yǎng)療法中作為磷的補充劑，一般來說當患者恢復流質(zhì)、半流質(zhì)飲食或通過鼻胃管進食時就可以停用，但仍有醫(yī)師繼續(xù)使用且用至患者出院。這些情形，在全國輔助用藥目錄出臺之后，都將被禁止。

毫無疑問，一旦被列入了輔助用藥，想要再“洗清”身份絕非易事。《通知》指出，醫(yī)療機構(gòu)在調(diào)整完善藥品處方集和基本用藥供應目錄時，如需納入輔助用藥，應當由藥事管理與藥物治療學委員會，依據(jù)藥品說明書和用藥指南等，充分評估論證輔助用藥的臨床價值，按照既能滿足臨床基本需求又適度從緊的原則，進行嚴格遴選。